Diabetes in situ: de vele maskers van verborgen diabetes

Niet de Elvira

Und Jooooo! Und Jooooo! Und Jooooo! Zieh dan doch, verdammt noch mal! Noch ein Stückchen weiter, Mädels! Seit Ihr von Zucker oder was? Und Jooooo!

Ik zal een jaar of 26 geweest zijn, net teruggekeerd van een in retrospectief nogal bejaard fietstochtje naar de Noordkaap (brandstof glacé’s, gevulde koeken, brood en macaroni), toen ik op het vanuit Kampen varende eenmastklippertje Elvira de pieke-val stond door te bochten met de ongecoördineerde hulp van zo’n 950 kilo Duitsers, dat wil zeggen een mannetje of drie. We waren kneiterhoog aan de met een krachtje 7 blazende wind aan het kruisen. Terwijl ik de val vastlegde, zag ik uit een ooghoek hoe een nog in een diep Warsteinercoma verkerende Hauptkommisar van de Polizei in Paderborn het wel een goed idee vond om de bakstag los te gooien. Even laten zien dat hij ondanks zijn kater en gevorderde leeftijd een man van daden was. Hij had de lier al een stukje opgedraaid en leek zonder het ding in zijn vrijloop te zetten de pal op te willen lichten. Geweldig plan. Worst case scenario in dat geval: mast eraf, man of vijf overboord en één of twee door het gelanceerde jaagwiel met handvat nogal slordig geamputeerde onderbenen. Het eerste leek me zonde, het tweede afgrijselijk en het laatste was ondanks de spectaculaire hoeveelheid hoog metabool actief vet in ‘s mans abdomen strikt medisch gezien nog niet aan de orde, al was het niet aan mij om dat oordeel te vellen. In een reflex sprong ik over de roef en trapte de actieve 50er met een soort van nogal ruwe sliding het gangboord in.

En terwijl ik stond te kijken naar die pal die er nog op zat en die mast die er nog stond, terwijl de gevloerde en in zijn waardigheid als Man en Gezagsdrager aangetaste mof (we hebben het over 1990) aanstalten maakte om mij op z’n minst overboord te smijten, daalde het besef als een 50-kilo baal kunstmest op me neer:

Hoe minder insuline je lijf nodig heeft om alle lichaamsfuncties naar behoren te laten verlopen, hoe gezonder je bent en hoe langer je leeft. Hoe meer insuline er circuleert, hoe hoger het risico op zo’n beetje alle narigheid onder de zon, ongeacht je bloedsuikerspiegel.

Beetje gek moment misschien en anno 2015 nogal een open deur, maar in een tijdperk waarin je je voor het vinden van een wetenschappelijke publicatie nog uren door een berg microfiches moest werken, redelijk gevat, al zeg ik het zelf. Ik dacht hier aan toen onlangs filmpjes op het net verschenen van de Canadese patholoog Dr. Joseph R. Kraft. In de jaren ’70 en ‘80 – de man is inmiddels in de negentig – voerde hij meer dan 14.000 orale glucosetolerantietests (OGTT’s) uit, als ik het goed begrijp min of meer uit liefhebberij. Maar dat waren geen gewone OGTT’s. Kraft was een van de eersten die geboeid raakte door insulin assays voor insuline, insulinebepalingen in het bloed, naar de nieuwe, chemische methode van Nobelprijswinnaar Yallow. Hij wist zijn instituut zover te krijgen dat het de toen nog peperdure Zweedse Phadebus Insuline Test apparatuur aankocht. En toen dat speeltje eenmaal was gearriveerd, ging hij het gebruiken ook. Alle patiënten van wie om de een of andere reden weefsel moest worden onderzocht, ondergingen de test, tenzij ze hard wegrenden. En – nog leuker – alle patiënten die zijn OGGT hadden ondergaan en het vervolgens in hun hoofd haalden te overlijden, belandden onverbiddelijk op zijn autopsietafel. Zijn test zag er ook in andere opzichten anders uit dan de gebruikelijke OGTT. Hij duurde niet maximaal 2 uur, maar tenminste 5 uur. Wat een OGTT inhoudt? Welnu, je drinkt op een nuchtere maag een beker water met daarin opgelost 75 of 100 gram pure glucose en vervolgens wordt ongeveer elk kwartier je bloedsuikerspiegel gemeten. Je meet in essentie hoe effectief en snel je lichaamscellen die fysiologisch idiote hoeveelheid glucose uit de bloedcirculatie opnemen. Schiet de bloedsuiker erg ver omhoog en/of duurt het heel lang voor hij weer daalt tot baseline, dan ben je afhankelijk van de gehanteerde criteria glucose-intolerant of diabeet. Maar opa Kraft mat dus ook de insulinespiegel.

En dat was retecool. Re-te-cool. Want zodoende toonde Kraft aan dat de diagnose diabetes mellitus type 2 zoals we die nog steeds kennen – een ernstig verstoorde glucosetolerantie met hoge bloedsuikers, suiker pissen, dorst, hoge HbA1c’s – slechts een verzameling symptomen is van een onderliggend probleem dat de eigenlijke ziekte is. Talloze mensen hebben dat probleem terwijl ze een volstrekt normale glucosetolerantie laten zien. En dat probleem is, zo redeneert Kraft, de aanjager van de meeste welvaartsziekten, met name van (cardio)vasculair leed.

Kraft onderscheidde in de 14.000 OGTT’s die hij uitvoerde 5 patronen. Het eerste patroon is het normale, gezonde patroon. Glucose en insuline pieken na 30 tot 60 minuten (insuline op 50-60 units) en zijn na 2, hooguit 3 uur weer terug op baseline. Patroon 2 kenmerkt zich door een volkomen normale glucosecurve in combinatie met een abnormaal hoge insulinepiek. Die schiet over de 100. Bovendien blijft hij heel lang naijlen. Zelfs na 4 uur is hij nog niet terug op baseline. De zogenoemde area under the curve is abnormaal hoog. Mensen met dit patroon komen met vlag en wimpel door hun OGGT, want niemand kijkt naar insuline. Patroon 3 vertoont een vertraagde, maar hoge insulinepiek, die ook weer abnormaal langzaam terugkeert naar baseline. Dit suggereert al wat betacel dysfunctie (insulineproducerende cellen werken niet meer naar behoren), maar hoeft nog steeds niet gepaard te gaan met een erg abnormale glucose-curve. De verkeersvlieger die dit patroon laat zien, om maar even een concreet voorbeeld te noemen, komt gewoon door zijn jaarlijkse keuring. Patroon 4 is hetzelfde als patroon 3, alleen is de baseline (nuchtere) insuline idioot hoog (100 of meer). Ook mensen met dit patroon hoeven geen afwijkende glucosetolerantie te hebben. Tenslotte is daar patroon 5, waarbij de insuline heel laag start, laag piekt en normaal zakt. Als dit gepaard gaat met forse hyperglycemie is het een teken van diabetes type 1 (vernielde betacellen, absoluut gebrek aan insuline), is de glucosecurve normaal of slechts licht afwijkend dan heb je mogelijk te maken met iemand die LCHF of low carb paleo eet en wiens systeem gewoon even niet berekend is op een fysiologisch en vanuit evolutionair perspectief belachelijke glucoseload.

So what’s the deal. The deal is dat die 3 patronen waarbij de glucosetolerantie normaal is, maar de insulinerespons abnormaal (te sloom, te hoog, te lang) door Kraft in verband werden gebracht met al het lijden dat we tegenwoordig normaal vinden, met name met hart- en vaatziekten. Hij noemde deze toestand diabetes in situ, ofwel verborgen diabetes. Telkens als Kraft iemand op zijn obductietafel kreeg die eerder een normoglycemische, maar hyperinsulinemische OGTT had laten zien, constateerde hij alle mogelijke vasculaire pathologie. De mensen die een volstrekt gezonde, normoglycemische en normoinsulinemische OGTT hadden laten zien, kwamen of niet op zijn ontleedtafel terecht, of vertoonden geen tekenen van macro- dan wel microangiopathie (schade aan grote vaten dan wel haarvaten). “Afgaand op mijn duizenden autopsies moet ik constateren dat de pathologie van diabetes fundamenteel vasculair is,” zegt hij een tikje cryptisch.”De eerste manifestatie van diabetes is atherosclerose, ook als de glucosetolerantie normaal is. Eventuele verhoogde bloedsuikers en HbA1c’s zijn – als ze zich al voordoen – slechts late symptomen van de onderliggende ziekte. De anatomisch vasculaire pathologie van diabetes is tevens de klinische pathologie van diabetes. Het gaat om één en hetzelfde fenomeen. Mensen met cardiovasculaire ziekten en een normale glucosetolerantie zijn simpelweg niet gediagnosticeerde diabeten.”

Is dat een beetje prevalent, zul je je afvragen? Van de 9598 OGTT’s die bij Kraft een normale glucosetolerantie produceerden, waren er maar liefst 7102, ofwel 74%, hyperinsulinemisch.

Ai. Met wat we nu weten kun je een aardige inschatting maken om welke folks het gaat. Veel visceraal vet (broodbuikje, endemisch). Hoog triglyceridengehalte (wordt hier doorgaans als onbelangrijk beschouwd). Hoge bloeddruk. Laag HDL. Parodontitis. Onvermogen het hydraulische hefwerk van de penis te benutten, waardoor die ook bij opwinding geen tekenen van leven vertoont. Steelwratten (jasses). Aanvallen van trilhonger (hypoglycemie die ontstaat als al die insuline de glucose eindelijk totaal, maar dan ook totaal de cellen in ramt). Niet helemaal gezonde vaatjes van het netvlies. Tinitus. Dovigheid. Apneu. Acne. PCOS. The freaking works.

Kraft pleitte en pleit voor een meer algemene invoering van insulinebepalingen bij OGTT’s. Waarom? Omdat – en ik citeer hem weer: “…diabetes in situ mits op tijd gediagnosticeerd eenvoudig kan worden behandeld. Mijn onderzoek heeft aangetoond dat koolhydraatrestrictie de abnormale insulinerespons die kenmerkend is voor diabetes in situ normaliseert.”

Het werk van Joseph Kraft was een eenmansactie en is nogal onbevredigend gedocumenteerd. Maar zijn bevindingen worden gesteund door een state of the art onderzoek van niemand minder dan Gerald Reaven van Stanford, de man van Syndroom X, dat later het Metabool Syndroom werd. In de jaren ’90 bepaalde Reaven bij 208 willekeurig verzamelde gezonde mensen zonder overgewicht of diabetes (volgens de gangbare definitie, uiteraard) de mate van insulineresistentie/gevoeligheid. Daarbij jas je zowel glucose als insuline in de bloedbaan en bepaal je aan de hand van Steady State Plasma Glucose (SSPG) hoe goed de cellen de glucose uit de bloedbaan klaren. In de praktijk kun je veilig stellen dat mensen met een hoge Insuline Resistentie (IR) ‘in het wild’ in één van de drie ‘gevaarlijke’ clusters van Kraft zitten, of om in zijn terminologie te blijven diabetes in situ hebben. Reaven deelde zijn groep op in drie tertielen: een groep met een lage IR (dus insulinegevoelig), een groep met matige IR en een groep met forse IR. Vervolgens ging hij 6 jaar zitten wachten en kijken. Laten we beginnen met ome Hein. Die kwam 6 keer langs in zijn zwarte limo en bediende zich alleen van pathologie, niet van ongelukken of suïcide. Zijn zeis raakte 4 personen in IR-fors, 2 personen in IR-matig en 0 personen in IR-0. Hmmm. En dan het aantal klinische incidenten, te weten de diagnoses kanker, diabetes type 2, hypertensie, hartinfarct en beroerte. Zo goed als niets in de IR-0 groep, al flink wat meer leed in de IR-matig groep en een ware colonne van Standard Dutch Crap Diet gerelateerde diagnoses in de IR-fors groep.

Reaven liet nog allerlei prachtige statistische analyses los op alle denkbare covariabelen (zoals het in voedingsland en onder cardiologen nog altijd heilige LDLc), maar de enige les die je trekt als je niet volledig van de pot gerukt bent is dat je in die IR-0 groep wilt zitten als je leven en functionaliteit je lief is. IR en hyperinsulinemie zijn normale reacties op een vanuit evolutionair perspectief abnormaal voedingspatroon en dan met name op de constante vloed geconcentreerde acellulaire koolhydraten waarmee de meeste mensen hun systeem dag in dag uit belasten, daartoe aangemoedigd door gezondheidsautoriteiten en het merendeel van het diëtistencorps. Over de mechanismen kun je een boom opzetten – zo zijn IR en hyperinsulinemie afzonderlijk niet sterk geassocieerd met de narigheid die hier aan de orde is – maar hier durf ik mijn hand voor in het vuur te steken. Dat voedingspatroon is cultureel gezien ‘normaal’. Hartstikke fijn, normaal zijn. Maar weet je wat? De ziekten die eruit voortvloeien zijn biologisch gezien ook normaal. Dan liever cultureel abnormaal, zou ik zeggen. Doe eens gek en geef de autoriteiten de middelvinger, het is tenslotte Bevrijdingsdag. Biologie laat niet met zich sollen en trekt zich niks aan van wat de Kokjes, Witkampjes en Brounsjes van deze wereld aan propaganda uitventen.

Overigens is professor Tim Noakes – die op 26 september spreekt op het AHS 2015 in Groningen, een event dat je niet wilt missen 😉 – door diëtiste Claire Julsing-Strydom voor het Zuid-Afrikaanse Medisch Tuchtcollege gesleept, omdat hij heeft getwitterd dat je kleintjes als ze van de borst of fles afgaan het best evolutionair geschikt menseneten kunt geven in plaats van de gebruikelijke papjes vol meel en suiker. Foei, foei, foei dokter Noakes! Een arts heeft niets te zoeken op het exclusieve, zeer specialistische vakgebied van de diëtist, meent tante Claire. Bovendien zou zijn ketterse advies levensgevaarlijk zijn. Het is te bizar voor woorden, het is grievend, maar het is aan één kant ook wel aardig. Want als die commissie eerlijk is en zich straks in haar oordeel baseert op wetenschap en klinische ervaring, dan zullen Julsing-Strydom en haar van voedingsindustrieel sponsorgeld uit z’n voegen barstende diëtistenvereniging briesend, kwijlend en vuurspugend in het stof bijten. Net als de Zweedse feeksjes die in 2004 dachten huisarts Annika Dahlqvist wel even haar artsenbevoegdheid te kunnen laten afpakken. Steun Tim Noakes en teken de door Karen Thomson georganiseerde petitie hier. Ik deed het ook en gaf als commentaar:

A medical doctor giving biologically sound general advice regarding proper infant nutrition does what he should do. A public hearing based on the accusation by an industry sponsored dietitian who obviously lacks even the most basic insight into evolutionary biology and human nutrition is silly and will internationally be looked upon as a Medieval witch-hunt.

Met dank aan Ivor Cummins en George Henderson.

Hier een van de vijf filmpjes van Dr. Joseph Kraft.