Extra vitamine C, ja of nee?

James en Daniel sneden het onderwerp vitamine C aan in de commentaren op een blogpost over ons evolutionaire verleden. Dank! Beiden denken dat suppletie zinvol is, op basis van het gegeven dat wij het vermogen om zelf ascorbinezuur aan te maken lang geleden verloren. Zelf krijg ik steeds meer het idee dat ons onvermogen tot ascorbinezuursynthese geen ‘defect’ is, maar overlevingsvoordeel biedt en dus nuttig is. Ik geloof niet langer dat suppletie voor gezonde mensen voordelen oplevert. Toen ik onderstaand artikel schreef, dacht ik daar nog anders over. Als James et al met overtuigende argumenten komen, herzie ik mijn mening graag opnieuw. De waarde van hoge doses (intraveneus toegediende) vitamine C in bepaalde medische crisissituaties is een heel ander verhaal.

Het lot van de hoofdpersoon in deze video illustreert wat ik bedoel. Hij is niet de enige case…

Is vitamine C wellicht méér dan een vitamine? Vrijwel alle zoogdieren maken het zelf, klokje rond, in de lever en de nieren. Mensen, apen en cavia’s verloren dat vermogen. Koppige dokters beweren al jaren dat een spuit vitamine C iedere virusinfectie in de kiem smoort. En dat de ADH fors omhoog moet. Kwakzalvers?

Om tien over acht in de avond van 23 januari 1948 buigt Frederick Klenner, plattelandsarts uit Reidsville, North Carolina, zich over het ziekbed van een vierjarig joch. Hij ziet de typische verschijnselen van een virale hersenvliesontsteking. Het kind is een week flink verkouden en hangering geweest. Die middag klaagde het over hoofdpijn, ontwikkelde plotseling hoge koorts en werd doodziek. Hij heeft het bewustzijn verloren. Verkeert in shock. Klenner aarzelt geen moment. Hij haalt een injectiespuit uit zijn tas en trekt de spuit vol met een oplossing van 3000 milligram natrium-ascorbaat: vitamine C. Zo snel als het cardiovasculaire systeem van het mannetje toelaat, jast hij de oplossing in zijn bloedbaan. Het resultaat is onmiddellijk en verbluffend. De hartslag zakt van 180 naar 100. Vijf munten later reageert de kleine patiënt op zijn ouders. Een uur later kan hij zitten en drinkt hij. Klenner geeft hem nog een injectie, nu in het spierweefsel en instrueert de ouders het kind elke twee uur een gram ascorbinezuur te geven, opgelost in limonade. Vier dagen later is de peuter volledig hersteld.

Klenner, zo blijkt uit een artikel dat hij in 1949 publiceerde in het weinig prestigieuze vakblad Southern Medicine & Surgery, wist wat hij deed. Op het moment dat hij dit jongetje ‘terughaalde’, had hij al succes geboekt in honderden soortgelijke gevallen. Tijdens de polio-epidemie had hij zelfs alle zestig patiënten die onder zijn hoede kwamen binnen drie dagen zonder restverlammingen op de been geholpen. Op een congres in 1953 drukte hij zijn sprakeloze collega’s op het hart: “Als je niet meteen weet wat het is en het niet vertrouwt, onmiddellijk intraveneus natrium-ascorbaat toedienen en dan pas verder gaan met diagnosticeren.” Klenner werd geen strobreed in de weg gelegd, maar achter zijn rug om voor gek verklaard. Hij publiceerde driftig, maar uitsluitend in onbeduidende tijdschriften als Southern Medicine & Surgery en het Journal of Preventive Medicine. Zijn verzoeken om een grote studie op te zetten, werden consequent afgewezen.

Het heeft alles weg van een broodje aap. Een mooi, maar onwaar en potentieel gevaarlijk verhaal. Toch zetten artsen ook anno 2005 intraveneus toegediende megadoses vitamine C in bij virale crisissituaties. Noodgedwongen zonder er veel ruchtbaarheid aan te geven. Ze rapporteren dezelfde dramatische effecten als Klenner. Ernstig zieke, ten dode opgeschreven patiënten zijn volgens hen binnen enkele uren buiten levensgevaar en genezen daarna zonder complicaties. De Australische flying doctor Archie Kalokerinos zegt dat zijn dertig jaar omvattende logboek vol staat met gevallen van jonge kinderen die met een spuit natrium-ascorbaat van een ontijdige dood zijn gered. “De waarneming is zo consistent, zo reproduceerbaar en bovendien zo verklaarbaar, dat het bizar is dat medische handboeken er geen melding van maken,” zegt Kalokerinos. Hoe ziet een typisch geval eruit? “Het is een eentonig wijsje. Ik kom akelig laat bij een doodziek, in zware shock verkerend kind met een rare griep, longontsteking of een virale hersenvliesontsteking. De voorgeschreven behandeling faalt, het kind raakt in coma en ik zie dat het wurm ieder moment kan overlijden. Ik dien een spuit natrium-ascorbaat toe. Na enkele minuten treedt spectaculaire verbetering op en wijkt het levensgevaar. Nauwkeurig gemonitorde voortzetting van de behandeling, een combinatie van orale en intraveneuze toediening, leidt binnen 72 uur tot volledige genezing, zonder een spoor van neurologische restverschijnselen. Het bizarre is dat kwaadwillende collega’s mij bij het tuchtcollege kunnen aanmelden wegens kwakzalverij.”

Dat klopt. Als Kalokerinos de farmacologische trucendoos opentrekt en een kind overlijdt, is hij een heroïsche dokter die alles heeft geprobeerd. Redt hij daarentegen het leven van een kind door een substantie toe te dienen waarvan kostprijs en winstmarge vergelijkbaar zijn met die van druivensuiker, dan zet hij zijn licentie op het spel. Hoewel Kalokerinos een aantal goed opgeleide, cum laude geslaagde partners in crime heeft, lijkt er maar één verklaring mogelijk: deze uit de pas lopende dokters zijn pathologische leugenaars. De Britse biochemicus Dr Steve Hickey, auteur van het onlangs verschenen boek ‘Ascorbate, the Science of Vitamin C’, onderzocht de claims. Zijn conclusie is verbijsterend. “Óf deze artsen en de ouders van hun patiëntjes liegen de hele boel bij elkaar, óf ze nemen een placebo-effect waar dat zich op magische wijze beperkt tot ascorbinezuur, óf het medische establishment maakt een onvergeeflijke fout. Eén ding is zeker: zolang het niet eerlijk is onderzocht, is het onwetenschappelijk om dit soort consistente waarnemingen van ervaren dokters blind af te serveren. Klenner en vele anderen hebben extreme resultaten geboekt bij alle denkbare virusinfecties, van polio en griep tot hepatitis. Die resultaten zijn gedocumenteerd, maar niet in de ‘juiste’ tijdschriften. Anticiperend op de griep-pandemie die onherroepelijk zal uitbreken, is het wellicht handig dat overheden snel eerlijk laten uitzoeken of intensieve ascorbinezuurtherapie inderdaad alle virale brandhaarden in de kiem smoort, zoals de biochemische logica voorspelt. Vanaf het moment dat zo’n pandemie uitbreekt, duurt het immers een half jaar voor een vaccin beschikbaar is. Een gehumaniseerde vogelgriep à la 1918-1919 roeit in zo’n tijdsbestek ook anno 2005 miljoenen mensen uit. Als een simpel en spotgoedkoop infuus het brandje blijkt te blussen, stel ik voor dat we alle financiële belangen even vergeten en het inzetten.”

Biochemische logica? Het brandje blussen? Dr Thomas Levy, internist, cardioloog en auteur van het boek ‘Vitamin C, Infectious Diseases & Toxins’: “Hoewel vitamine C in therapeutische doses beslist antibiotische en antivirale capaciteiten bezit – het is goed aangetoond dat hoge concentraties zelfs HIV blokkeren – berust de rappe levensreddende werking bij acute infectieziekten op het vermogen van ascorbinezuur om electronen te doneren aan zogenoemde vrije radicalen. Elke infectieziekte gaat gepaard met een gigantisch oxidatieproces. Het is dat proces, die brand zo je wilt, die het organisme uiteindelijk de das om doet. Ascorbinezuur doet in feite weinig anders dan het stabiel maken van die vrije radicalen door electronen te doneren. Als er voldoende electronen worden aangeboden, in de vorm van massa’s ascorbinezuur, dooft de infectie en krijgt het immuunsysteem – dat overigens ook vitamine C nodig heeft – een faire kans om af te rekenen met de ziekmaker. Is de infectie mild, dan heb je betrekkelijk weinig ascorbinezuur nodig. Is de infectie heftig, dan moet je véél meer gebruiken. Infuusflessen tegelijk. Je kunt het uitstekend vergelijken met een uit de hand lopend houtvuur. Als je een flinke fik met een waterpistooltje bestrijdt, boek je weinig succes en breidt het vuur zich uit. Gooi je er een paar emmers water op, of roep je de brandweer erbij, dan dooft het. Dit is brugklas-scheikunde, geen ingewikkelde geneeskunde. Het is weinig sexy, je kunt er geen stoere referaten over houden en je verdient er geen Mercedes mee. Misschien dat collega-artsen er daarom zo moeilijk over doen.”

Wat een verbluffende onzin, is de unanieme reactie van Nederlandse deskundigen. “Heeft u wat meer reclame-uitingen over deze onzinnige therapie,” vraagt Dr Cees Renckens, voorzitter van de Nederlandse Vereniging tegen de Kwakzalverij. “Er zijn vast enkele artsen in Nederland die gek genoeg zijn om vitamine C intraveneus te geven, maar in de ziekenhuizen zal het niet voorkomen. Daarvoor hebben we in Nederland gelukkig te veel sociale controle en collegiale toetsing.” Zijn collega Prof Dr Rob Koene, nierspecialist in ruste, mist ‘ook maar het geringste bewijs’. “Er zijn geen gecontroleerde, klinische studies. Dat hoeft ook niet, want de zogenaamde observaties van deze artsen zijn pertinente nonsens. Het is ze niet gelukt om er in respectabele tijdschriften over te publiceren. Dat betekent dat er iets niet deugt. Pas als een waarneming door de collega’s serieus wordt genomen, als er een zekere logica aan ten grondslag ligt, verdient hij aandacht. Dit is kwakzalverij. Gepropageerd door goedbedoelende individuen, maar toch, onzin. Veronderstel dat we alle evident waanzinnige observaties in grote onderzoeken zouden gaan toetsen! Dan zou het eind zoek zijn.”

Biochemicus Hickey: “Koenes standpunt getuigt niet bepaald van wetenschappelijk denken. Het is waar dat er alleen observaties van dokters zijn. Maar het is veel te gemakkelijk om die observaties eenvoudig weg te wuiven of af te doen als placebo-effect. Bewusteloze, ten dode opgeschreven peuters met hersenvliesontsteking komen bij en genezen. Niet één keer, niet twee keer, maar telkens als een dokter op tijd voldoende ascorbinezuur inspuit. De zestig poliopatiënten die Klenner binnen 72 uur weer op de been hielp, hebben zonder restverlammingen verder geleefd. Kon Klenner geen diagnoses stellen en mankeerden die mensen niks? Zag Klenner het Pak Uw Bed Op En Wandel effect? Zijn al zijn ‘opvolgers’ geschifte fantasten? De enige wetenschappelijk correcte reactie op dit soort observaties is ‘onderzoek het grondig’.”

Dat is zestig jaar lang niet gebeurd. Het is nauwelijks voor te stellen dat een eenvoudige, goedkope behandeling met zulke spectaculaire resultaten en vrij van bijwerkingen al die tijd over het hoofd kan worden gezien door intelligente, bonafide artsen en onderzoekers. Hebben Renckens en Koene gelijk? Staart het ‘vitamine C kamp’ zich blind op een fata morgana? Internist en cardioloog Levy meent dat er veel banalere mechanismen in het spel zijn. “Hooggeschoolde professionals met veel status vertonen de neiging als groep te denken en niet als individu,” zegt hij. “Alleen medische informatie die de leerboeken haalt en door hoogleraren wordt gedoceerd, is ‘waar’. Waarnemingen, hoe evident en relevant ook, die niet onmiddellijk doordringen tot de collegezalen, zijn gedoemd om enkele generaties lang te worden geridiculiseerd. De geschiedenis van de geneeskunde is geplaveid met voorbeelden. De angst voor kwakzalver te worden versleten, wordt er vanaf het eerste medische college ingeramd. Het gekke is, hoe voor de hand liggender en logischer een nieuw idee, hoe meer weerstand het ondervindt. Dokter Semmelweis was de kwakzalver van zijn tijd, omdat hij zijn collega’s wees op het belang van handen wassen. Omgekeerd geldt de coronaire bypass operatie vandaag de dag als onbetwist symbool van medisch kunnen, terwijl er in de literatuur geen bewijs is dat het huzarenstukje beter werkt dan niet ingrijpen. Niemand die dáár een probleem van maakt. In het geval van vitamine C gaat het om veel meer dan gekrenkte eer en de kleren van de keizer. Aan de ziekten die het spul geneest, valt verschrikkelijk veel te verdienen. Aan ascorbinezuur niets.”

Steve Hickey voegt daaraan toe dat alleen al het voorstellen van een groot onderzoek naar de werking van een niet patenteerbare stof riskant is. “Dat kan een wetenschapper zijn reputatie en carrière kosten. Laat het duidelijk zijn dat pontificale reproductie van Klenners resultaten ten overstaan van de wereld catastrofaal zou zijn voor de farmaceutische industrie en voor het aanzien van een aantal invloedrijke wetenschappers. Individuele dokters hebben echter ook zelf ogen en oren en zijn dus deels verantwoordelijk voor ontbrekende kennis en eventueel daaruit voortvloeiend leed. Levy verwijst in zijn boek naar 1200 relevante studies. De kennis ligt op straat. Toediening van hoge doses vitamine C is bovendien volstrekt veilig. Ik zou het door Koene gebruikte argument dan ook willen omdraaien. Tot gecontroleerde klinische studies hebben bewezen dat het niet werkt, moet het afzien van massieve natrium-ascorbaatbehandeling bij potentieel dodelijk verlopende infectieziekten als hersenvliesontsteking, SARS, ebola of vogelgriep als medische nalatigheid, als kwakzalverij worden bestempeld.”

Vitamine C is een bijzonder molecule. Hoewel de Schotse scheepsarts James Lind al in 1747 overtuigend aantoonde dat een substantie in citrusfruit scheurbuik (scorbut) voorkomt en geneest, werd de stof ascorbinezuur (anti-scheurbuik-zuur) pas in 1928 geïsoleerd door de Hongaars-Amerikaanse biochemicus Albert Szent-Gyorgyi. Zijn ontdekking werd als zo belangrijk beschouwd, dat hij er in 1937 een Nobelprijs voor kreeg. Al snel werd duidelijk dat de mens een van de heel weinige zoogdieren is die zelf geen ascorbinezuur kunnen maken. Zo’n veertig miljoen jaar geleden verloren mensen, de meeste apen, cavia’s en een zeldzame vleermuissoort het enzym gulonolactone oxidase. Dat is de laatste schakel in de omzetting van glucose (bloedsuiker) in vitamine C. Het gen voor het enzym zit er nog, maar het is defect. Niemand weet waarom we een zo belangrijke functie (vitamine C is noodzakelijk voor meer dan driehonderd vitale processen) verloren. Sommige wetenschappers nemen aan dat ons oerwoudmenu zoveel vitamine C leverde dat we het vermogen konden missen, anderen menen dat een retrovirus het genetische defect veroorzaakte. Feit is dat wij mensen het spul dagelijks met de voeding tot ons moeten nemen om gezond te blijven, net zoals een suikerzieke insuline moet gebruiken. De vraag die de gemoederen al ruim zestig jaar verhit, luidt: Hoeveel?

Linus Pauling (1901-1994), een van de grootste scheikundigen die de vorige eeuw heeft voortgebracht, was ervan overtuigd dat we tenminste drie gram (3000 milligram) per dag nodig hebben. Zelf was hij met 18 gram een echte grootverbruiker. Hij baseerde die nog altijd controversiële opvatting op de observatie dat de meeste dieren dagelijks het menselijke equivalent van tussen de 5 en 13 gram aanmaken en een veelvoud daarvan wanneer hun organisme door ziektekiemen wordt bedreigd of anderszins stress ondervindt. Hij noemde de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid van 60 tot 200 milligram ‘in strijd met de logica en funest voor de volksgezondheid’. “Geen dierenverzorger die het in zijn hoofd haalt om gorillas de vierenhalve gram vitamine C per dag die ze in het wild bij elkaar plukken te onthouden,” zei Pauling. “Ze weten dat ze anders ziek worden en dat kost geld. Hoe kunnen we zo naief zijn te denken dat wij mensen genoeg hebben aan de 60 milligram waarmee je acute scheurbuik voorkomt.” Het antwoord van de gezondheidsautoriteiten: zodra we meer dan 60 milligram per dag binnenkrijgen, plassen we het uit. Het bloed en andere weefsels zijn dan verzadigd en nog meer slikken levert slechts een dure plas op. Steve Hickey en Hilary Roberts noemen dit ‘pseudowetenschappelijke prietpraat’. “Ten eerste plassen ook zoogdieren die zelf ascorbinezuur aanmaken grote hoeveelheden uit,” zegt Roberts. “Dat wil niet zeggen dat het spul geen werk heeft verricht. Ten tweede zijn bij de onderzoeken naar de verzadiging van weefsels fundamentele fouten gemaakt. Er is bijvoorbeeld geen rekening gehouden met de halfwaardetijd van vitamine C. Die bedraagt slechts dertig minuten. Elke dosis is na een uur verbruikt, wat impliceert dat mensen vanwege hun genetische defect geregeld wat vitamine C moeten gebruiken. Mark Levine, de onderzoeker van de National Institutes of Health op wiens studies ook de Europese Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid is gebaseerd, heeft plasmaconcentraties gemeten 12 uur na de inname van een enkele dosis vitamine C. Natuurlijk krijg je dan de indruk dat het geen zin heeft. Elke dosis is dan immers lang en breed verwerkt en uitgeplast. Verder heeft Levine zelf bevestigd dat de maximale bloedconcentraties na orale inname vier keer hoger liggen dan hij aanvankelijk dacht. Dat laatste is netjes gedocumenteerd in een recent nummer van The Annals of Internal Medicine, maar ondanks de implicaties voor de volksgezondheid wordt het niet vertaald naar nieuwe adviezen.” Hickey en Roberts hebben hun collega aangesproken op de onvolkomenheden in zijn werk en de mogelijke consequenties daarvan. Uit de e-mail correspondentie blijkt dat de aanvankelijk communicatieve Levine niet meer reageert zodra Hickey en Roberts hem confronteren met de fouten in zijn onderzoek.

Begin jaren ’90 oogste Linus Pauling, die eerder werd verguisd vanwege zijn opmerking dat vitamine C helpt bij verkoudheden, nog meer hoon toen hij verkondigde dat hart- en vaatziekten een subklinische vorm van scheurbuik zijn. Hij stelde dat het probleem volledig zou worden uitgebannen als iedereen van kindsbeen af dagelijks enkele grammen vitamine C zou nemen. Ook meende hij zeker te weten dat angina pectoris – pijn op de borst als gevolg van vernauwde kransslagaderen – kon worden genezen met megadoses vitamine C en de aminozuren lysine, proline en arginine. Een verhandeling waarin hij deze boude bewering staafde, werd aanvankelijk gretig ontvangen door het wetenschappelijke tijdschrift Science, maar op het laatste moment zonder opgaaf van reden niet gepubliceerd. In een legendarisch radio-interview vertelde Pauling hoe enkele bejaarde vrienden met hartproblemen (onder wie een natuurkundige met een Nobelprijs) bypass-operaties hadden afgezegd toen ze na een paar weken vitamine C therapie van hun pijn en beperkingen bleken te zijn verlost. Met een naïviteit die alleen een genie durft te tonen, zei hij over de weigering van de publicatie: “Ach, wie heeft er nog behoefte aan een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie als hij bewijs van dit kaliber ziet.” Biochemius Steve Hickey: “Ook deze spannende hypothese en waarnemingen van een man die twee keer eerder onverwacht gelijk kreeg, zijn nooit eerlijk getoetst. Op het Internet gonst het van de anecdotische gevallen van mensen met verstopte kransslagaderen en angina pectoris die zonder chirurgisch ingrijpen beter worden, maar zolang er geen klinische studies zijn, zijn die getuigenissen niets waard.” Pauling was niet de eerste wetenschapper die chronisch vitamine C-gebrek als voornaamste oorzaak van het hartinfarct zag. In 1940 toonde de Canadese patholoog Paterson aan dat hartinfarctpatiënten zonder uitzondering veel lagere vitamine C spiegels hebben dan gezonde mensen. ‘De plaques in aangetaste slagaders worden gevoed door haarvaatjes,’ schreef Paterson, een observatie die werd weggehoond. ‘Bij gebrek aan ascorbinezuur worden die vaatjes zwak, gaan kapot en veroorzaken een bloedprop. Is er voldoende vitamine C, dan blijven de vaatjes en de plaque stabiel en zullen ze geen infarct veroorzaken.’ Patersons landgenoot Dr Willis, een cardioloog, bevestigde die waarneming in 1953. Eerst toonde hij aan dat cavia’s – die net als wij geen vitamine C kunnen aanmaken – zonder uitzondering atherosclerotische plaques ontwikkelen als ze het cavia-equivalent van de ADH voor mensen krijgen, terwijl het bij cavia’s die omgerekend naar menselijke verhoudingen een gram of vier per dag krijgen onmogelijk is de aandoening op te wekken. Vervolgens ging hij experimenteren met zijn hartpatiënten. Eén groep gaf hij drie maal daags 500 milligram vitamine C (een dosis die Pauling overigens als ‘verwaarloosbaar laag’ zou hebben bestempeld), de andere groep kreeg alleen normale voeding. Het resultaat: in de vitamine C groep groeiden de plaques niet verder en namen de symptomen af, in de ‘onbehandelde groep’ schreed het ziekteproces onverminderd voort. Hickey: “Er is van alles aan te merken op Willis’ aanpak, maar de man verkeerde terecht in de overtuiging dat zijn pilotstudie een aanzet zou vormen voor gedegen vervolgonderzoek.” Willis is vergeten. Cardiologen kennen de man noch zijn werk. Het is alsof zijn onderzoek nooit is gedaan. En op onderzoek dat nooit is gedaan, kun je niet voortborduren. Steve Hickey: “Het enige solide materiaal dat we nu hebben, zijn epidemiologische studies die hardnekkig suggereren dat mensen met veel vitamine C in hun bloed veel minder last hebben van een heel spectrum aan kwalen.”