Is paleo een sublieme mixtura acirubra?

Ten dele zeker. Het voelt goed om iets te doen wat logisch lijkt, een prettige cognitieve consonantie veroorzaakt. Het placebo-effect is waarschijnlijk een belangrijke verklaring voor de gekke waarneming dat veganisten zelden binnen een jaar na invoering van hun tegennatuurlijke levenswijze overlijden. Ik heb er moeite mee om alle onwaarschijnlijk positieve transformaties van mensen die paleo gaan toe te schrijven aan het placebo-effect, maar we moeten in het achterhoofd houden dat niets is uitgesloten. Onze hersenen en de rest van ons lijf spelen fantastische spelletjes met ons. Ter lering ende vermaeck op deze eerste echte Donkere Dag voor Kerst (heeft iemand Bing al gehoord?) een uitgebreide beschouwing van het placebo-effect, starring een van ’s werelds meest vooraanstaande placebospecialisten.

Alleen al het idee dat we behandeld worden helpt bepaalde kwalen te genezen. Onlangs werd bekend dat een neppil meestal even goed werkt als een antidepressivum. Moet de dokter ons af en toe een placebo geven?

Als een mannelijke Florence Nightingale verzachtte anesthesioloog Henry Beecher op D-Day het lijden van levensgevaarlijk gewonde soldaten langs de Normandische kust. Hij kon ze niet meer bieden dan de troost van de roes. Maar al snel raakten zijn morfinedepots uitgeput. Beecher had twee mogelijkheden: lijdzaam toezien, of zijn ten dode opgeschreven makkers tegen beter weten in hoop geven. Gedreven door machteloosheid deed de rationele dokter iets waar hij normaal niet over zou hebben gepeinsd. Hij gaf de soldaten een spuit met een onwerkzame zoutoplossing. Het resultaat trof hem als een godswonder. Een groot deel van de ten dode opgeschreven mannen knapte na toediening van de ‘spuit morfine’ zienderogen op en overleefde. Veel jongens die echte morfine hadden gekregen, gleden de dood in; pijnloos, dat wel.

Na de oorlog onderwierp Beecher dit opmerkelijke fenomeen aan een kritische studie. Hij stelde vast dat de genezende kracht die een nepmedicijn in levensgevaarlijk gewonde mensen kan losmaken ook onder minder verschrikkelijke omstandigheden te mobiliseren is. In het in 1955 gepubliceerde artikel ‘The Powerful Placebo’ concludeerde hij dat maar liefst 33 procent van alle patiënten minstens zo goed reageert op een placebo als op een farmacologisch werkzaam preparaat. Beecher opperde voorzichtig dat ook de werking van echte geneesmiddelen mogelijk voor een niet gering deel aan suggestie is toe te schrijven. Nogal wat medische handelingen schijnen ook een flinke portie mind over matter teweeg te brengen, zo suggereerde hij. Vervolgonderzoek liet van de aanvankelijk scepsis weinig heel. Al snel werd het placebogecontroleerde onderzoek ingevoerd om deze ruis weg te filteren. Pas als een actief geneesmiddel beduidend beter presteert dan een placebo, wordt het werkzaam geacht.

‘Placebo’ betekent letterlijk ‘Ik zal behagen’. ‘Wanneer Hippocrates en zijn volgelingen weinig voor een patiënt konden doen, lieten ze hem niet aan zijn lot over, maar maakten ze het hem zo aangenaam als de situatie toeliet,’ zegt drs William Verheul, als psycholoog werkzaam bij het NIVEL in Utrecht. Verheul werkt momenteel aan een promotieonderzoek naar het placebo-effect. ‘Deze dokters wisten uit ervaring dat iets vaak beter is dan niets. Ook hen ontging niet dat een kuur van melk en honing het genezingsproces vaak aanzienlijk bevorderde. Als je de geschiedenis van de geneeskunde bestudeert, moet je vaststellen dat tot begin twintigste eeuw vrijwel alle medische handelingen placebo’s waren. Het waren ingrepen waarvan we nu begrijpen dat ze medisch gezien niet konden werken, maar die toch vaak effect sorteerden.’

Wie denkt dat we sindsdien de wijsheid in pacht hebben, zit er naast. Tot eind jaren ’50 ondergingen patiënten met ernstige angina pectoris, pijn op de borst als gevolg van vernauwde kransslagaderen, een merkwaardige behandeling. Hun borstkas werd geopend, waarna de chirurg één of meer gezonde kransslagaderen afbond. Het idee was dat het hart als gevolg van deze noodsituatie snel een netwerk van nieuwe slagaders zou aanmaken, waardoor de bloedvoorziening volledig zou worden hersteld. Hoewel de ingreep moderne cardiologen de rillingen over de rug doet lopen – het afbinden van een kransslagader is levensgevaarlijk en eventuele extra bloedvaten groeien heel langzaam – voelde de meerderheid van de hartpatiënten zich direct na de ingreep als herboren. De methode raakte in onbruik toen een kritische chirurg een controlegroep formeerde die hij open zaagde en direct weer dichtnaaide. Ook deze groep bleek te zijn verlost van de angina. Om het nog wat dichterbij te brengen: grote onderzoeken naar het effect van de coronaire bypass-operatie, het aanbrengen van een omleiding rond een afgesloten kransslagader, laten nauwelijks overlevingsvoordeel zien. En ook voor deze op het oog zo logische ingreep is in de tijd dat er geen ethische commissies waren aangetoond dat patiënten die uitsluitend worden opengesneden het net zo goed doen als patiënten die een echte bypass krijgen.

De discussie over het placebo-effect werd onlangs nieuw leven ingeblazen toen Britse wetenschappers met behulp van de wet op toegankelijkheid van informatie inzage kregen in ongepubliceerde gegevens uit onderzoeken naar selectieve serotonine heropnameremmers, de meest gebruikte medicijnen tegen depressie. Tot ontsteltenis van velen ontdekten ze dat de middelen niet beter werken dan een placebo. Hoe is dat mogelijk? William Verheul: ‘Ten eerste is depressie een aandoening die erg gevoelig is voor het placebo-effect. Ten tweede wordt de kracht van het placebo-effect nog altijd onderschat. Cru gezegd: Je hebt niet per sé een placebo nodig om het placebo-effect op te roepen. Ook een werkzaam medicijn doet dat. Een pijnstiller werkt bijvoorbeeld vaak al ruim voor de werkzame stof actief kan worden. Alleen al vanwege de verwachting roept vrijwel iedere medische behandeling ook een placeborespons op. Er wordt steeds meer onderzoek naar het placebo-effect gedaan. Hoewel er nog steeds veel onbekend is, heeft dit al veel verrassends opgeleverd. Onze verwachtingen, verbeelding en gevoelens hebben rechtsreeks invloed op fysiologische processen. Ze sturen bijvoorbeeld de klieren en cellen die boodschapperstoffen aanmaken. Die zijn weer van invloed op ondermeer het immuunsysteem.’ De impulsen die je van buitenaf krijgt en de manier waarop je hersenen die interpreteren, ijlen op biochemisch niveau na. Een onvoorwaardelijk geloof in herstel, of in een werkzame behandeling, ondersteunt genezing van aandoeningen die medisch technisch te genezen zijn. Het tegenovergestelde is ook bewezen. Een sterk negatieve overtuiging is niet ongevaarlijk. Antropologen hebben waargenomen dat gezonde mensen kunnen sterven als er een dodelijke vloek over ze wordt uitgesproken. Zij zijn niet het slachtoffer van een duistere macht, maar van hun eigen negatieve overtuiging. In China en Japan klinkt het woord voor het cijfer ‘vier’ precies hetzelfde als het woord voor ‘dood’. Het effect daarvan is zo sterk dat de sterfte in deze landen op de vierde van de maand altijd hoger is dan op andere dagen.

Grofweg wordt het placebo-effect volgens William Verheul uitgelokt door drie mechanismen: verwachting, conditionering en stressreductie. Fysioloog Fabrizio Benedetti van de Universiteit van Turijn toonde aan dat ons lichaam zelf verdovende stoffen aanmaakt als we verwachten dat we een pijnstiller krijgen. ‘In een slim experiment gaf hij proefpersonen op vier plaatsen een onderhuidse injectie met een stof die een branderige pijn veroorzaakt,’ vertelt Verheul. ‘Daarna smeerde hij op één van de plekken een zalfje. Hij zei dat het een krachtig verdovingsmiddel was, maar het was een placebo. De mensen zeiden veel minder pijn te voelen op de plek waar de zalf was aangebracht. Was dit pure inbeelding, of had het lichaam zelf een pijnstiller gemaakt? Om dat uit te zoeken spoot Benedetti ze naxolon in, een stof die de werking van lichaamseigen pijnstillers blokkeert. Toen hij vervolgens de overgebleven pijnplekken met de zogenaamd pijnstillende zalf insmeerde, voelden de proefpersonen geen enkele verlichting. Daarmee had hij bewezen dat de hersenen onder invloed van verwachting pijnstillende stofjes (endorfinen) mobiliseren en dat deze precies op de plek waar het pijn doet werken.’

Benedetti’s Amerikaanse collega Jon Stoessl bewees dat zelfs mensen met Parkinson, die als gevolg van een neurodegeneratief proces bijna geen dopamine meer aanmaken en daardoor ondermeer een houterige motoriek krijgen, reageren op een placebo. Toen Stoessl proefpersonen in plaats van levodopa, de dopaminevervanger die het Parkinsonisme tijdelijk opheft, een zoutoplossing inspoot, vertoonde hun motoriek dezelfde verbetering. Met hersenscans stelde Stoessl in vervolgonderzoek tot zijn verbazing vast dat de beschadigde hersengebieden in respons op het verwachte levodopa-shot dopamine aanmaakten. Zo mogelijk nog krasser is het specifieke effect van conditionering. Psychiater Robert Ader van de Universiteit van Rochester wilde ratten leren het drinken van suikerwater te associëren met misselijkheid. Telkens als de ratten suikerwater kregen, gaf hij ze tevens een misselijkmakende injectie. Al snel hoefden de ratten alleen nog suikerwater te drinken om verschijnselen van misselijkheid te vertonen. Maar tot Aders verbazing stierven de ratten als ze vaak suikerwater kregen. Na enig zoeken vond hij de verklaring. De misselijkmakende stof in de injectie bleek ook het immuunsysteem krachtig te onderdrukken. En ook daarvoor bleken de ratten te zijn geconditioneerd. Als ze suikerwater proefden, onderdrukten hun hersenen het eigen immuunsysteem. De beestjes stierven aan eenvoudige infecties.

Dit verbluffende placebo-effect redde het leven van een patiëntje met lupus, een ziekte waarbij het immuunsysteem bij vlagen allerlei eigen weefsels aanvalt en die in toom wordt gehouden met medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken. Voor betreffend meisje was het middel cytoxan vanwege de bijwerkingen echter erger dan de kwaal. Ader besloot te proberen haar te conditioneren. Hij diende haar enkele malen een lage dosis van het immuunonderdrukkende cytoxan toe. Telkens als hij dat deed moest ze ook levertraan slikken, aan een sterk rozenparfum ruiken en aan een roos denken. Aders opzet slaagde. Zolang het meisje is gevolgd, hoefde ze tijdens een opleving van haar ziekte alleen maar levertraan te proeven of een roos te kopen om haar immuunsysteem onder de duim te krijgen. Ze kon haar ziekte dus zonder het gevaarlijke geneesmiddel onder controle houden.

Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen schrijven Nederlandse artsen zo’n duizend keer per jaar een placebo voor. Op 100 miljoen recepten is dat verwaarloosbaar weinig. De reden? Hoe zou jij het vinden als je een recept voor mixtura acirubra (rood drankje) of capsulae maghemiti flavae (gele pil) mee kreeg? William Verheul: ‘Probleem is dat we momenteel niet precies weten bij welke patiënten en aandoeningen het placebo-effect werkt en hoe je het kunt mobiliseren. En de kwestie ligt gevoelig. Laatst hielden prof dr Jozien Bensing en ik een college voor psychologiestudenten. We vroegen hen of ze bezwaar zouden hebben tegen het gebruik van placebo’s als er voldoende bewijs is dat ze werken. Vrijwel niemand had daar moeite mee. Stel je dezelfde vraag echter aan patiëntenorganisaties, dan is de reactie uitgesproken negatief. Veel mensen zien het bewust activeren van de placebo-respons als een vorm van bedrog. Dat is natuurlijk heel invoelbaar. Mensen gaan er ten onrechte vanuit dat hun ziekte niet echt is of niet serieus genomen hoeft te worden als hij positief reageert op een placebo.’

Vandaar dat Verheul zich in zijn onderzoek concentreert op de communicatie tussen arts en patiënt. ‘We weten al uit een klassiek onderzoek dat mensen die bij de dokter komen met klachten als hoofdpijn, onduidelijke buikpijn, vermoeidheid en keelpijn sneller opknappen als de arts ze een duidelijke diagnose geeft en zegt dat de klachten over een paar dagen over zullen zijn. Ik wil aan de hand van 160 gefilmde consulten meten welke communicatietechnieken het best werken. Daarbij werk ik met één arts, die wordt getraind om in zijn consulten een aantal duidelijk afgebakende houdingen en communicatiestrategieën te gebruiken. Bijvoorbeeld afstandelijk en zakelijk versus betrokken en meelevend. Als je voldoende mensen met vergelijkbare kwalen blootstelt aan verschillende types dokter-patiënt-communicatie, kun je aan de hand van de gezondheidsuitkomsten iets zeggen over het placebo-effect van de houding van de dokter.’

Een goede arts is dus in zekere zin een placebo van vlees en bloed. Een positieve persoonschemie tussen arts en patiënt draagt in bepaalde gevallen meer bij aan het genezingsproces dan de medische expertise van die arts. ‘Al kan het placebo-effect geen kanker genezen,’ haast Verheul zich te zeggen. Maar in de spreekkamer zitten twee mensen en soms klikt het gewoon niet, al doet een dokter nog zo zijn best op jouw golflengte te komen. William Verheul: ‘Uit onderzoek naar het placebo-effect blijkt dat het van groot belang is dat je vertrouwt in de zorg die je van je arts krijgt. Als je consequent de kriebels krijgt van je huisarts of specialist en je komt er in een goed gesprek niet uit, dan wordt het tijd om een andere arts te zoeken.’

KADER

Hou je geld in je zak!

Deze behandelingen berusten op het placebo-effect

Alternatieve behandelwijzen zijn niet per sé bullshit, maar de meeste vallen door de mand als ze worden onderzocht in een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie. Ze werken niet beter dan een nep-pil. Vermomde placebo’s zijn heel lucratief. De ongekroonde placebokoningin van Nederland Jomanda verdient er goudgeld mee. Ooit straalde ze bij wijze van PR-stunt een hele oplage van Panorama in, met als belangrijkste resultaat dat er nog meer gelovingen naar haar healings trokken. Kassa. Is het schadelijk als mensen een placebo te gelde maken? Meestal niet. Maar je kunt die centen beter in je zak houden voor iets leukers!

Homeopathie

De behandeling berust op het idee dat ziekteverwekkende stoffen in een sterk verdunde, niet meer meetbare oplossing de genezende kracht van het lichaam mobiliseren. De oplossing zou de ‘herinnering’ van de niet meer aanwezige stof bevatten. Werkt het? You bet! Je hoofdpijn, loopneus en voorjaarsmoeheid verdwijnen snel. Net zo snel als wanneer je een nepdrankje neemt. Het is namelijk een nepdrankje.

Healers

Handopleggers, gebedsgenezers, Jomandisten, ze jongleren allemaal handig met het placebo-effect. Zonde van je geld en niet zonder gevaar als het je ervan weerhoudt naar de dokter te gaan.

Fytotherapie

Fytochemicaliën, plantenstofjes, kùnnen werken, want ze zijn biologisch actief. Net als ‘echte’ medicijnen. Het probleem is dat je vaak niet weet wat ze precies doen en waartegen dat helpt. Bovendien zijn kruiden lastig te doseren. Grotendeels placebo’s dus.

KADER

Het oog wil ook wat

Niet elk neppilletje of -drankje heeft per definitie een heilzaam effect. Het uiterlijk van het geneesmiddel is belangrijk voor de therapeutische waarde van het geneesmiddel. Onderzoek laat zien dat sommige kleuren en vormen over het algemeen beter werken dan andere. Het formaat is eveneens van invloed. En hoe groot het helende effect is, hangt ook nog eens af van de aandoening die je hoopt te genezen. Een paar opmerkelijke vondsten.

• Mensen met angststoornissen reageren beter op groene pillen, terwijl depressies de neiging hebben wat eerder op te klaren onder invloed van preparaten met een gele kleur.
• Terwijl rode pillen over het algemeen slechts een matig of zelfs een negatief effect hebben, doet deze signaalkleur het bij reumapatiënten juist erg goed.
• Nepinjecties (met een farmacologisch onwerkzame zoutoplossing) werken aanzienlijk beter dan neptabletten. Chirurgische ingrepen (waarbij de chirurg alleen een incisie maakt en die meteen weer dichtnaait) hebben een nog beter en langduriger resultaat.
• ‘Slaapmiddelen’ in de vorm van gewone tabletten werken in de 49 procent van de gevallen. Een drankje scoort een succespercentage van 71 procent. En maar liefst 81 procent van de onderzochte slapelozen genoten een verkwikkende nachtrust na het innemen van een capsule met twee felle kleuren.

Tenslotte heeft ook de naam van het betreffende nepmiddel een sterk stimulerende werking op het zelfgenezende potentieel van het brein. Indrukwekkende, wetenschappelijk klinkende namen (getest werd bijvoorbeeld ‘Ceboplas Trans CHI’) zijn beduidend werkzamer dan dezelfde kalkpilletjes met het banale opschrift ‘Slaapmiddel’. Ook suggestieve namen, zoals ‘Quick Fittol’ of ‘Dormisoft’, doen het aardig. Maar het allerbelangrijkste, daar zijn de deskundigen het over eens, is het vertrouwen dat de arts of behandelaar ons inboezemt. ‘De relatie tussen arts en patiënt is van onschatbare waarde voor het resultaat van een behandeling,’ zegt psycholoog William Verheul.