Beknopt lesje ‘cholesterol’ door Dr. Uffe Ravnskov

In de door Robert Hoenselaar aangezwengelde discussie op Foodlog over het huidige advies om op te passen met verzadigd vet en juist meer meervoudig onverzadigde vetten te eten, doen diverse deskundigen alsof het onomstotelijk bewezen is dat LDL causaal gerelateerd is aan coronairlijden. Ik wist niet dat dit simplistische idee nog zo sterk leefde, nu zelfs main stream lipidespecialisten als Thomas Dayspring openlijk communiceren dat alleen LDL particle count gerelateerd is en mogelijk alleen omdat die count een reflectie is van een evolutionair incorrecte leefstijl (die dan de werkelijke boosdoener is). Hoogleraar Sander Kersten (“Ik spreek niet met cholesterolatheïsten”) is vegetariër en heeft dus waarschijnlijk een ‘geruststellend’ laag LDL. Maar het is zeer wel denkbaar dat hij als gevolg van de overdaad aan complexe koolhydraten waar zijn onnatuurlijke voeding hem dag in dag uit mee opzadelt een alarmerend hoge particle count en daarmee een sky high risico heeft.

Frits Muskiet zette de wild speculerende artsen en kamergeleerden gelukkig al met een paar scherpe argumenten op hun plek. Toch lijkt dit me een goed moment om een beknopte ‘cholesterol primer’ van mijn vriend en mentor Dr. Uffe Ravnskov (still going strong, maar hij wordt helaas ouder, life is a bitch) te publiceren. Ik zal proberen de links naar de referenties te fixen.

Door Uffe Ravnskov, MD, PhD

Een van de hardnekkigste mythen in de geneeskunde zegt dat te veel dierlijk vet in de voeding en een verhoogd cholesterolgehalte schadelijk zijn voor hart en bloedvaten. Op deze pagina’s volgen feiten die veel mensen zullen verrassen en waarvan de meeste artsen en onderzoekers niet op de hoogte zijn.

Als je denkt dat dit pure onzin is, kijk dan eens op Dr Ravsnkovs website; hier vind je een overzicht van zijn wetenschappelijke artikelen en enkele recensies van zijn boek.

Lees ook Dr Ravnskovs opmerkelijke artikel High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis. Dit werd gepubliceerd in het Quarterly Journal of Medicine, een van ‘s werelds toonaangevende medische tijdschriften. Het is al lange tijd het meest gelezen artikel in dit blad. Een populair-wetenschappelijke variant van dit stuk is beschikbaar in het Engels en in het Zweeds.

Enkele feiten

1. Cholesterol is geen dodelijk gif, maar van vitaal belang voor de constructie en het functioneren van alle lichaamscellen. Cholesterol is ‘goed’ noch ‘slecht’. Het cholesterolgehalte van het bloed wordt bepaald door talrijke factoren, zoals stress, lichamelijke activiteit, gewichtsverandering en roken.

2. Een hoog cholesterol veroorzaakt atherosclerose (‘aderverkalking’) en hartinfarcten, zo wordt algemeen beweerd. Talrijke studies hebben echter laten zien dat mensen met een laag cholesterol net zo veel aderverkalking ontwikkelen als mensen met een hoog cholesterol.

3. Ons lichaam produceert 3 a 4 keer zoveel cholesterol als we met de voeding binnen krijgen. De productie stijgt wanneer we te weinig cholesterol eten en neemt af zodra onze voeding meer cholesterol bevat. Dit verklaart waarom het zo moeilijk is het cholesterolgehalte met de voeding te beinvloeden.

4. Cholesterol en verzadigd vet in de voeding hebben niets te maken met de ontwikkeling van atherosclerose of het risico op een hartinfarct. Meer dan 30 wetenschappelijke studies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat infarctpatiënten in de periode voorafgaand aan hun infarct niet meer vet hebben gegeten dan gezonde mensen.

5. Cholesterolverlaging met de medicijnen die werden gebruikt vóór de introductie van de statines, kan het risico te overlijden aan een hartinfarct niet verlagen; bovendien zijn deze medicijnen schadelijk voor de gezondheid en kunnen ze het leven verkorten.

6. De nieuwe klasse cholesterolverlagers, de statines, verlagen het risico op een hartinfarct, maar het effect is erg zwak en heeft niets met cholesterolverlaging te maken. Helaas zijn statines ook kankerverwekkend, tenminste in proefdieren. Of ze ook voor mensen kankerverwekkend zijn, weten we nog niet zeker, omdat de statines pas tien jaar worden gebruikt. Roken leidt ook niet binnen tien jaar tot longkanker.

7. Een hoog cholesterolgehalte is een risicofactor voor minder dan 10 % van degenen die overlijden aan een hartinfarct. Daarentegen beschermt een hoog cholesterol tegen infecties en leven oudere mensen met een hoog cholesterol langer dan oudere mensen met een laag cholesterol.

8. Veel van deze feiten zijn gedurende de laatste decennia gepresenteerd in wetenschappelijke tijdschriften en boeken, maar slechts weinigen zijn ervan op de hoogte.

9. De reden dat het publiek, artsen en de meeste onderzoekers hier nog nooit van hebben gehoord, is dat studies die de cholesterolhypothese tegenspreken, worden genegeerd of verkeerd worden geciteerd in de wetenschappelijke literatuur.

1. Een verhoogd cholesterol is niet gevaarlijk

Cholesterol is een interessant molecuul. Het wordt vaak aangeduid als een soort vet, maar in werkelijkheid gaat het om een alcohol, ook al gedraagt het zich niet als zodanig. De vele koolstof- en waterstofatomen vormen een complex netwerk, dat het cholesterolmolecule onoplosbaar in water maakt. Alle lichaamscellen benutten deze eigenschap om zich waterdicht van hun omgeving te kunnen afsluiten, een voorwaarde voor een normale celfunctie. Dit geldt vooral voor de hersenen en het zenuwstelsel. Vandaar dat we daar de hoogste concentraties cholesterol vinden.

Doordat cholesterol niet oplosbaar is in water, en dus ook niet in bloed, wordt het door de bloedbaan getransporteerd in zogenoemde lipoproteïnen. Lipoproteïnen zijn wel wateroplosbaar, want hun jasje bestaat uit wateroplosbare eiwitten, terwijl hun binnenkant is bekleed met vetzuren. Daarin bevinden zich weer verschillende moleculen die niet in water, maar wel in vet oplossen: onder meer cholesterol. Als kleine onderzeeboten vervoeren lipoproteïnen cholesterol in het lichaam van de ene plek naar de andere.

Lipoproteïnen hebben verschillende namen, die terugslaan op hun massa (densiteit). De bekendste zijn HDL (High Density Lipoprotein), en LDL (low Density Lipoprotein). HDL’s belangrijkste taak is het transport van cholesterol van de perifere weefsels in het lichaam terug naar de lever. De LDL-onderzeeërs nemen het transport in omgekeerde richting voor hun rekening: van de lever, waar het leeuwendeel van het cholesterol wordt geproduceerd, naar de rest van het lichaam. Als cellen meer cholesterol nodig hebben dan ze zelf kunnen aanmaken, geeft de celwand een signaal dat er meer LDL moet komen, waarna de gewenste hoeveelheid wordt geleverd. Zo’n 80 % van al het cholesterol in het bloed wordt getransporteerd in LDL en wordt om redenen die straks worden besproken het ‘slechte cholesterol genoemd, terwijl 15 tot 20 % van het cholesterol is verpakt in HDL, ook wel het ‘goede’ cholesterol genoemd. Een klein deel van ons cholesterol wordt vervoerd in andere lipoproteïnen.

Een deel van het cholesterol wordt door de lever gebruikt voor de aanmaak van galzuur, noodzakelijk voor de opname van belangrijke vetoplosbare moleculen als vitamine A en D. Een deel wordt gebruikt voor andere doeleinden, bijvoorbeeld als grondstof voor geslachts- en stresshormonen.

Hoe is het mogelijk dat een stof met zulke belangrijke biologische functies ‘slecht’ wordt genoemd als het in één richting wordt vervoerd en ‘goed’ als het de andere kant op gaat? De verklaring is dat wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat een laag HDL-cholesterol en een hoog LDL-cholesterol zijn verbonden met een hoger risico op een hartinfarct, terwijl het omgekeerde duidt op een lager risico.

Maar als iets een risicofatcor voor een ziekte is, betekent dat niet automatisch dat het ook de oorzaak is. Iets kan een hartinfarct veroorzaken en tegelijkertijd het cholesterolgehalte beinvloeden. Er zijn welbeschouwd heel wat factoren die dat doen.

Mensen die afslanken, zien ook hun cholesterol zakken. In een analyse van 70 studies naar dit verband constateerden de Amerikaanse onderzoekers Dr. Anne Dattilo en Dr. P.M. Kris-Etherton dat gewichtsverlies tot gevolg heeft dat het LDL-cholesterol daalt en het HDL-cholesterol stijgt (1). Aanhangers van de cholesterolcampagne beschouwen deze veranderingen als gunstig. Maar zijn de veranderende LDL- en HDL-waarden gunstig of is het het gewichtsverlies? Als we te zwaar worden, gebeuren er ook andere dingen. Zo worden onze cellen minder gevoelig voor insuline en kunnen we diabetes type 2 ontwikkelen. Diabeten krijgen eerder een hartinfarct, omdat die ziekte op zich bijdraagt aan aderverkalking en doorbloedingsproblemen. Met andere woorden: overgewicht verhoogt het risico op hart- en vaatziekten niet omdat het LDL-cholesterol stijgt of het HDL-cholesterol daalt, maar omdat overgewicht kan leiden tot diabetes en diabetes op zijn beurt tot hart- en vaatziekten. Waarom de cholesterolwaarden veranderen als we te zwaar worden, weten we nog niet met zekerheid.

Rokers hebben een wat hoger cholesterol dan niet-rokers. Ook bij hen is het LDL-cholesterol hoger, terwijl het HDL-cholesterol wat lager dan normaal is (2). Eén ding is zeker, rook van brandend papier en tabaksbladeren is niet goed, niet voor de longen en niet voor de overige organen in ons lichaam en dus ook niet voor de vaatwanden. Het hoeft dus niet het hoge LDL-cholesterol of het lage HDL-cholesterol te zijn dat schadelijk is; het is zelfs denkbaar dat veranderende cholesterolwaarden een reactie zijn van het lichaam dat zich probeert te verdedigen tegen schadelijke stoffen; meer daarover in hoofdstuk 9.

Lichaamsbeweging verlaagt het ‘slechte’ LDL-cholesterol en verhoogt het ‘goede’ HDL-cholesterol (3). De Amerikaanse onderzoeker Dr Paul D. Thompson en collega’s vonden bijvoorbeeld in een studie waarin lange-afstandlopers en ongetrainde mensen werden vergeleken, dat het HDL van de atleten gemiddeld 41 procent hoger was (4). Veel studies hebben aangetoond dat geregelde lichaamsbeweging het risico op hartziekten verlaagt en dat inactiviteit het risico verhoogt. Een goed getraind hart is beter bestand tegen verstopte bloedvaten, eenvoudig omdat de kransslagaderen wijder zijn dan die van een hart dat altijd op halve kracht werkt. Het hoeft dus niet per sé het wat hogere cholesterol te zijn dat de ongetrainde atleet vatbaarder maakt voor een hartinfarct. Een inactieve leefstijl kan mensen vatbaarder maken voor een hartinfarct en tegelijkertijd hun HDL/LDL ratio verlagen.

Mensen met een verhoogde bloeddruk hebben doorgaans een ongunstiger HDL/LDL ratio dan mensen met een normale bloeddruk (5). Hoge bloeddruk kan worden veroorzaakt door stress en bij stress is het sympathische zenuwstelsel overgestimuleerd. Als gezegd zijn cholesterolmoleculen nodig om stresshormonen te maken. Als het cholesterol bij mensen met een verhoogde bloeddruk hoger is, kan dat dus worden toegeschreven aan de verhoogde productie van stresshormonen. Stresshormonen vernauwen de kransslagaderen van het hart en daarom krijgen mensen met verhoogde bloeddruk eerder een hartinfarct. Het hoge cholesterol is dus secundair en niet de eigenlijke oorzaak.

Of hebben de aanhangers van de cholesterolcampagne het toch bij het rechte eind? Hun argumentatie gaat ongeveer als volgt:

Bij een brand zie je meestal veel brandweerlieden. Hoe groter de brand, hoe meer brandweerlieden. Ergo: brandweerlieden zijn verantwoordelijk voor branden! Bij een infectieziekte stijgt het aantal witte bloedlichaampjes in het bloed. Witte bloedlichaampjes veroorzaken dus infecties!

Als we willen weten of het verhoogde LDL de boef is – en niet één of meerdere andere factoren die ik juist noemde – moeten we we bestuderen of mensen die roken, te zwaar zijn, te weinig bewegen, gestresst zijn, een verhoogde bloeddruk en een verhoogd LDL hebben, een groter risico lopen om een hartinfarct te krijgen dat mensen die roken, te zwaar zijn, te weinig bewegen, gestrest zijn en een verhoogde bloeddruk hebben, maar die een laag LDL-cholesterol hebben.

Met gecompliceerde statistische formules is het mogelijk een zogenoemde multi-gevarieerde analyse uit te voeren. Als zo’n analyse de invloed van te hoog lichaamsgewicht van de onderzochte personen op gemeten eindpunten wegrekent, zeggen we bijvoorbeeld dat de studie is ‘gecorrigeerd voor overgewicht’. Het probleem is dat er inmiddels nogal wat risicofactoren voor hart- en vaatziekten bekend zijn. Naarmate we voor meer risicofactoren corrigeren, wordt het resultaat onbetrouwbaarder.

Een ander probleem is dat we niet alle risicofactoren kennen (er zijn inmiddels zo’n 300 risicofactoren voor een hartinfarct). Het is vooral heel lastig om de mate van stress bij studiedeelnemers vast te stellen en het is tamelijk ongebruikelijk dat onderzoekers dat proberen. Verder zijn veel van de gebruikte statistische methoden onbegrijpelijk voor de gemiddelde lezer, zelfs voor de meeste artsen. In plaats van belangrijke gemiddelden te geven – hoe veel personen er overleden en andere eenvoudige, maar belangrijke uitkomsten – doorspekken veel wetenschappers hun rapporten met voor de meesten ondoorzichtige formules en termen. Het lijkt soms wel of medische statistiek, en dan met name binnen de epidemiologie, vooral tot doel heeft de lezer te imponeren en te verhullen dat de behaalde resultaten triviaal zijn of zelfs geen enkele betekenis hebben. Laat ons eens bekijken hoe wetenschappers hebben bewezen dat LDL-cholesterol slecht is.

‘LDL-cholesterol is de krachtigste risicofactor voor een hartinfarct en het heeft een centrale en causale plaats in de kettingreactie die tot aderverkalking en hartinfarct leidt’. Zo ongeveer staat het geschreven in ‘Diet and Health’, het grootste Amerikaanse overzichtsartikel op dit gebied (6).

Een wetenschappelijk overzichtsartikel is, net als deze website en mijn boek, een analyse van de onderzoeken die naar het onderwerp in kwestie zijn gedaan en bevat in de regel geen observaties of experimenten van de auteur zelf. Door zich te baseren op overzichtsartikelen, sparen onderzoekers zich de moeite om de eigenlijke studies op te zoeken en te doorgronden. In plaats van talloze studies te analyseren en te citeren, kunnen onderzoekers volstaan met een referentie naar een overzichtsartikel.

Voorwaarde om te refereren aan overzichtsartikelen is natuurlijk wel dat die volledig zijn en dat de conclusies die de auteur ervan uit zijn analyses heeft getrokken correct of aannemelijk zijn.

Je mag verwachten dat overzichtsartikelen van toonaangevende autoriteiten van hoog niveau zijn. Ik wilde daarom graag weten hoe de auteurs van ‘Diet and Health’, uitgegeven door het prestigieuze Amerikaanse onderzoeksinstituut National Institute of Health, tot de conclusie zijn gekomen dat LDL-cholesterol  ‘slecht’ is. Ik was nieuwsgierig, omdat ik zelf in de beschikbare onderzoeken geen enkel bewijs kon vinden voor de bewering dat een hoog LDL-cholesterol de krachtigste risicofactor is voor een hartinfarct. Diet and Health refereerde naar vier artikelen.

In 1973 publiceerden Jack Medalie en collega’s van de Universiteit van Tel Aviv de resultaten van een vijfjarig onderzoek onder 10.000 Israëlische kantoormedewerkers (7). Maar in deze studie was het totaal cholesterol en niet het LDL-cholesterol de belangrijkste risicofactor. Geen steun dus voor de LDL-hypothese.

Het tweede artikel betrof een studie onder inwoners van Framingham van Tavia Gordon en collega’s, maar in hun rapport ging het voornamelijk over HDL-cholesterol. Er waren geen duidelijke cijfers, uitsluitend logistieke regressiecoefficiënten (een statistisch model dat slechts enkele ervaren wetenschappers begrijpen) en een van de conclusies luidde dat ‘LDL-cholesterol in deze leeftijdsgroep (mannen en vrouwen boven de 50) als risicofactor slechts van ondergeschikt belang is (8). Enkele coefficiënten waren welbeschouwd erg laag; voor vrouwen boven de 70 was de relatie bovendien invers, dat wil zeggen dat de vrouwen in die leeftijdsgroep een hoger risico op een hartinfarct liepen naarmate hun LDL-cholesterol lager was. Ook hier dus geen steun.

In de de derde studie die als bewijs wordt aangevoerd, hadden de auteurs het LDL-cholesterol niet eens geanalyseerd (9).

Het vierde artikel betrof The National Cholesterol Education Program (NCEP), een ander overzichtsartikel zonder eigen data (10). Eén van de conclusies luidde als volgt: ‘Een grote hoeveelheid epidemiologische studies wijst uit dat er een direct verband is tussen LDL-cholesterol en het risico om een hartinfarct te krijgen.’ Eindelijk, dacht ik, nu komt het bewijs. Laat ons kijken naar welke zware bewijzen de auteurs verwijzen.

Er waren drie referenties. De eerste was een groot overzichtsartikel, maar daarin stond niets over LDL-cholesterol (11).

De tweede referentie betrof een analyse van de verschillende lipoproteïnen onder deelnemers aan de Honolulu Heart Study. Deze studie concludeerde dat ‘Zowel LDL- als HDL-cholesterol gekoppeld waren aan het risico op een hartinfarct, maar niet zo duidelijk als het totaalcholesterol.’ Ook hier dus geen bewijs.

De derde verwijzing betrof weer een overzichtsartikel, met William Kannel, leider van het Framingham-project, als hoofdauteur (12). Er staat nauwelijks iets over LDL-cholesterol, op deze passage (blz 164A) na: ‘Langdurige bevolkingsonderzoeken wijzen op een verband tussen zowel totaal cholesterol als LDL-cholesterol en het risico op een hartinfarct, tenminste op middelbare leeftijd.’

Een voorzichtiger conclusie dan die van Diet and Health dus, maar ook voor deze bewering waren de bewijzen zwak. Dit overzichtsartikel refereerde naar zes studies. In twee van deze rapporten was het LDL-cholesterol geanalyseerd noch vermeld (13); in twee studies werd LDL-cholesterol geassocieerd met de prevalentie van het hartinfarct, maar dit waren momentstudies, die niets zeiden over LDL als voorspellende factor voor een toekomstig hartinfarct. (14); in één rapport lieten de tabellen zien dat de waarde van LDL als risicofactor niet statistisch significant was (15).

Tenslotte was er een studie die uitwees dat LDL-cholesterol werkelijk een risicofactor was, maar uitsluitend voor mannen tussen 35 en 49 jaar en voor vrouwen tussen 40 en 44 jaar (16).

Diet and Health’s bewering dat LDL-cholesterol de belangrijkste risicofactor voor een hartinfarct is, is dus gebaseerd op één enkele studie, waarin het bovendien slechts gold voor een paar leeftijdsgroepen.

In werkelijkheid is een hoog cholesterol een risicofactor voor een minderheid van de mensheid. Talloze studies hebben zelfs aangetoond dat ouderen met een hoog cholesterol langer leven dan ouderen met een laag cholesterol. Meer hierover in hoodstuk 7.

Een conclusie uit The National Cholesterol Education Program (17) verdient ook de aandacht: ‘Meer dan een dozijn gerandomiseerde klinische experimenten hebben aangetoond dat het verlagen van het LDL-cholesterol met een dieet of medicijnen het risico op een hartinfarct kunnen verminderen.’ Dit is een zacht uitgedrukt misleidende bewering, want op dat moment (1988) waren slechts vier gerandomiseerde onderzoeken waarin naar LDL werd gekeken gepubliceerd en in slechts één daarvan was het gelukt het aantal hartinfarcten te verlagen (18).

2. Aderverkalking heeft niets te maken met het cholesterolgehalte

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

Een van de verrassendste resultaten van al het onderzoek dat is verricht naar cholesterol is dat er geen verband is tussen het cholesterolgehalte in het bloed en de mate van aderverkalking. Als een hoog cholesterol werkelijk de oorzaak van aderverkalking zou zijn, zoals is geopperd door de Nobelprijswinnaars Brown en Goldsmith, dan zouden mensen met een hoog cholesterol meer en ernstiger atherosclerose moeten hebben dan mensen met een laag cholestero; dat is pure logica. Zo is het echter niet.

De patholoog Kurt Landé en de biochemicus Warren Sperry van de afdeling gerechtelijke geneeskunde aan New York University bestudeerden dit vraagstuk al in 1936 (1). Zij vergeleken de graad van aderverkalking direct na het overlijden bij een aantal gezonde mensen die waren omgekomen bij ongelukken. Hun cholesterolgehalte werd direct na de dood bepaald. Ze vonden dat mensen met een laag cholesterolgehalte net zo veel of weinig atherosclerose hadden als mensen mensen met een hoog cholesterolgehalte.

Landé en Sperry worden nooit genoemd door de aanhangers van cholesteroltheorie, of er wordt beweerd dat ze wèl een verband vonden (2). Ook wordt vaak gesteld dat een cholesterolbepaling bij een dode afwijkt van die bij iemand die nog leeft. Meerdere onderzoeken hebben echter aangetoond dat het cholesterolgehalte in de eerste 16 uur na intreden van de dood niet noemenswaardig verandert.

Om alle twijfel te elimineren, volgde de Canadese onderzoeker J. C. Paterson gedurende meerdere jaren 800 oorlogsveteranen. Hij mat regelmatig hun cholesterol. Toen hij de mannen na hun dood onderzocht, bevestigde zijn waarneming die van Landé en Sperry. Oorlogsveteranen die gedurende hun leven lage cholesterolwaarden hadden gehad, hadden net zo veel aderverkalking als de veteranen met de hoogste cholesterolwaarden (3).

Soortgelijke studies zijn uitgevoerd in India (4), Polen (5), Guatamala (6) en in de Verenigde Staten (7). Telkens waren de resulaten hetzelfde: geen verband tussen het cholesterolgehalte en de mate van atherosclerose.

Het verband is ook onderzocht met zogenoemde coronaire angiografie. Het lijkt er zelfs veel op dat elke zichzelf respecterende Amerikaanse radioloog zijn eigen angiografische onderzoek heeft verricht, betaald met belastinggeld en in opdracht van het National Heart Lung and Blood Institute, het Mekka van het cholesterolonderzoek. In de talloze artikelen die ze produceerden, onderstrepen ze in bijna identieke bewoordingen de gewichtige rol van cholesterol in het onstaansproces van atherosclerose (8).

Maar de rapporten tonen geen individuele cijfers of diagrammen, uitsluitend correlatie-coeffinciënten. Die zijn zo laag zijn dat ze net zo goed op toeval kunnen berusten. En over de vele negatieve studies reppen ze met geen woord.

Coronaire angiografie wordt alleen uitgevoerd bij mensen met symptomen van hartproblemen, dus studies die zijn gebaseerd op angiogrammen krijgen daardoor een bias, een ingebouwde fout, die verklaart waarom enkele van de bovengenoemde studies een zwak verband vonden tussen het cholesterolgehalte en de mate van aderverkalking. Minder dan een half procent van de mensheid heeft familiaire hypercholesteremie, een erfelijke aandoening waarbij het cholesterolgehalte extreem hoog is, vaak twee keer zo hoog als normaal. Individuën met deze erfelijke aanleg hebben vaker cholesterolafzetting in hun kransslagaderen dan anderen. Dit is één van de argumenten die worden aangevoerd als bewijs dat cholesterol tot aderverkalking leidt. De vaatveranderingen die bij familiaire hypercholesteremie worden gezien – en die alleen goed kunnen worden bestudeerd bij het geringe aantal mensen dat de abnormaliteit van beide ouders heeft geërfd – blijken weinig overeenkomsten te vertonen met ‘echte’ aderverkalking. Het is eerder een kwestie van afzetting, sedimentatie, en deze uitzonderlijke veranderingen predisponeren (voorbestemmen) voor echte atherosclerose. Personen met heterozygote familiaire hypercholesteremie, de grote meerderheid van de mensen met een erfelijk verhoogd cholesterol die de afwijking van een ouder hebben geërfd, zullen dus verhoudingsgewijs ruim vertegenwoordigd zijn in de groepen patiënten die worden onderzocht met coronaire angiografie. In een grafiek waar het cholesterolgehalte wordt aangegeven op de x-as en de mate van aderverkalking op de y-as, zullen deze mensen op grond van het voorgaande rechts bovenin belanden, terwijl de rest gelijkelijk over de grafiek wordt verdeeld. De figuur hieronder illustreert dit.

We zien in één oogopslag dat het verband volledig verdwijnt wanneer alle patiënten met een cholesterol boven de de 350 mg-dl (ongeveer 9 mmol/l) worden uitgsloten. Iedereen met zo’n hoog cholesterol heeft naar alle waarschijnlijkheid familiaire hypercholesteremie.

De Zweedse cardioloog Kim Cramer en medewerkers toonden dat het zo werkt (9). Net als veel anderen vonden zij een zwak verband tussen het cholesterolgehalte en de angiografische veranderingen. Maar wanneer ze alle mensen die werden behandeld met cholesterolverlagende medicijnen uitsloten – en in 1966 werden alleen mensen met familiaire hypercholesteremie behandeld – verdween het verband.

In Japan wordt relatief mager gegeten, het cholesterolgehalte van de Japanners is vrij laag en het hartinfarct is er betrekkelijk zeldzaam. Japanners zouden dus minder aderverkalkt moeten zijn dan westerlingen, die een beduidend hoger cholesterol hebben. Twee Amerikaanse pathologen, Ira Gore en A. E. Hirst, onderzochten dat in samenwerking met Yahei Keseki, een Japanse collega. Ze beschreven nauwkeurig de mate van atherosclerose in de aorta’s van 659 Amerikanen en 260 Japanners. Zoals verwacht vonden ze dat de aderverkalking in beide groepen toenam met de leeftijd.

Binnen de repectieve leeftijdsgroepen was er weinig verschil in de mate van aderverkalking. Voor het 60-ste jaar waren de Amerikanen een tikje ‘aderverkalkter’ dan de Japanners, tussen de 60 en 80 was er geen enkel verschil en vanaf 80 jaar hadden de Japanners een tikkeltje meer aderverkalking dan de Amerikanen (10).

De pathologen J.A. Reisch uit Minnesota en N. Okabe uit Kyushu in Japan publiceerden een soortgelijke studie (11). Zij onderzochten de halsslagaders van 1408 Japanners en meer dan 5000 Amerikanen en constateerden dat Japanners van alle leeftijdsgroepen meer atherosclerose hadden dan Amerikanen.

Je kunt je afvragen of Brown en Goldstein hun Nobelprijs hadden gekregen als het Nobelcommitté op de hoogte was geweest van deze studies, die overigens allemaal lang voor de prijs werd uitgereikt werden gepubliceerd.

3. De invloed van de voeding op het cholesterolgehalte is minimaal

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

Om het cholesterolgehalte omlaag te brengen, moeten we minder dierlijk vet en meer meervoudig onverzadigde vetzuren eten. Dat beweren tenminste het Voedingscentrum, de Nederlandse Hartstichting en hun collega’s in andere landen.

Het effect van een dergelijke voedingsmaatregel op het cholesterolgehalte is nihil. De Britse onderzoeker L. E. Ramsay en zijn medewerkers van het universiteitsziekenhuis in Sheffield analyseerden zestien studies naar de invloed van de voeding op het cholesterolgehalte. Zij stelden vast dat mensen die de officiële adviezen strikt volgen, hun cholesterol met ten hoogste vier procent zien dalen. Veel van deze studies lieten geen enkele verandering zien (1).

Studies van Afrikaanse stammen laten bovendien zien dat mensen enorme hoeveelheden dierlijk vet kunnen consumeren, zonder dat hun cholesterolgehalte stijgt. Leden van de Samburustam gebruiken bijvoorbeeld gemiddeld een halve kilo vlees en bijna zeven liter melk per dag, het hele jaar door. Melk van Afrikaanse koeien is beduidend vetter dan Nederlandse melk, zodat de Samburu meer dan twee keer zoveel dierlijk vet innemen als de doorsnee Nederlander. Desondanks ligt hun cholesterolgehalte erg laag, rond de 4,3 mmol/l (2).

De Masai in Kenia beschouwen groenten en andere vezelrijke plantaardige voedingsmiddelen als ‘veevoer’, goed genoeg voor hun Zebu-koeien. Zelf drinken ze een paar liter vette melk per dag en hun feesten zijn je reinste vleesorgies. Toch hebben de Masai het laagste cholesterolgehalte dat ooit in een bevolking is gemeten, ongeveer de helft van dat van de gemiddelde Nederlander (3).

Het hoofdvoedsel van bepaalde beduïnenstammen in Somalië is kamelenmelk. Rond de vijf liter per dag is de norm, wat neerkomt op bijna een halve kilo melkvet, want kamelenmelk is zo mogelijk nog vetter dan de melk van Zebu-koeien. Maar hoewel ze hun energiebehoefte vrijwel volledig dekken met dierlijk vet, ligt het cholesterolgehalte van de beduïnen slechts rond de 3,9, dat wil zeggen aanzienlijk lager dan bij de meeste westerlingen (4).

De ‘eigenaardigheden’ van deze Afrikaanse volksstammen worden zelden genoemd door aanhangers van de cholesterolcampagne. Degenen die een discussie aandurven, verklaren het fenomeen door te stellen dat deze Afrikanen genetisch zijn aangepast aan een dergelijke vette voeding. Maar het cholesterolgehalte van Masai die zich in Nairobi vestigden, steeg met 25 procent, terwjl hun voeding in de stad beslist minder vet was dan die van hun nomadische broeders en zusters (5).

Er is bovendien een aantal studies waarin de voeding van de deelnemers werd geanalyseerd en hun cholesterolgehalte werd gevolgd. Al in de bekende Framingham-studie ontdekte men dat er iets niet klopte. Bijna duizend individuën werden in detail ondervraagd over hun voedingsgewoonten, maar er kon geen enkel verband worden gevonden tussen hun antwoorden en hun cholesterolgehalte. De auteurs schreven daarover het volgende: ‘Deze vondsten tonen aan dat we voorzichtig moeten zijn met hypotheses die uitgaan van een duidelijk verband tussen de voeding en het cholesterolgehalte. Er zijn grote variaties in de cholesterolspiegels van de inwoners van Framingham. Er is zonder twijfel een verklaring voor die variatie, maar ze berust niet op de voeding.’ Om duistere redenen werd dit resultaat nooit gepubliceerd en het manuscript ligt nog steeds in een kelder in Washington.

In Tecumseh, een kleine Amerikaanse stad in Michigan, bestudeerden onderzoeker Allen Nichols en medewerkers hetzelfde fenomeen (6). Ervaren diëtistes vroegen meer dan tweeduizend individuën wat ze het afgelopen etmaal precies hadden gegeten. De ingrediënten van de voeding werden nauwkeurig geanalyseerd. De onderzoekers wilden vooral weten welk type vet de deelnemers hadden binnengekregen. Vervolgens deelden ze de deelnemers op in drie groepen, aan de hand van hun cholesterolgehalte.

Er werden geen verschillen gevonden. De mensen met de laagste cholesterolwaarden hadden net zoveel dierlijk vet gegeten als de mensen met de hoogste cholesterolwaarden. Onderzoekers die soortgelijk onderzoek deden onder kinderen, kwamen tot hetzelfde resultaat. (7, 8)

Hoe zorgvuldig onderzoekers ook te werk gaan, gegevens over wat mensen hebben gegeten zijn per definitie onbetrouwbaar. Wie herinnert zich alles wat hij het afgelopen etmaal heeft gegeten? En bovendien, de voedingsmiddelen die mensen op één bepaalde dag eten, zijn misschien helemaal geen goede afspiegeling van wat ze gedurende meerdere dagen of maanden eten.

Jeremy Morris en zijn team besloten tijdens een onderzoek in Londen niets aan het toeval over te laten. Ze vroegen negentig bankemployé’s van middelbare leeftijd om alles wat ze aten te wegen en te noteren (9).

Ooit geprobeerd af te dingen bij een bank? Misschien dat je een kansje maakt in de kamer van de directeur, maar aan het loket heb je geen schijn van kans. Als er één slag mensen is dat op de kleintjes let, dan zijn het wel de bankbedienden aan de kas. Negentig van deze eerzame, precieze individuën werd verzocht een week lang ieder kruimeltje eten dat ze in hun mond stopten te wegen op een brievenweegschaal. Maar ook deze grondige methode leverde niet het verwachte resultaat. Er was geen verband tussen hun voeding en hun cholesterolgehalte.

Voor alle zekerheid lieten de onderzoekers de bankbedienden dezelfde procedure nogmaals ondergaan, nu gedurende een week in een ander jaargetijde. Zelfde resultaat.

Om alle fouten uit te sluiten werd het experiment nog een derde keer herhaald, nu alleen met de penningmeesters die extra gedetailleerd waren geweest in hun rapportering. Zelfde resultaat.

De Finnen hebben de hoogste cholesterolspiegels ter wereld en dat komt door hun vette eetgewoonten, heet het. Laat ons daarom eens kijken naar wat Rolf Kroneld en collega’s van de Universiteit van Turku vonden (10). Ze bestudeerden de voeding van alle inwoners van het dorp Iniö bij Turku en die van twee keer zoveel, willekeurig uitgekozen personen van dezelfde leeftijd en geslacht in Karelen, in zuidwest Finland.

Iniö leek ten tijde van het onderzoek doelwit te zijn geweest van een gezondheidscampagne, want de mensen aten er twee keer zoveel margarine en slechts half zoveel boter als de bewoners van Karelen. En in tegenstelling tot de Karelenaren prefereerden de mensen uit Iniö magere melk boven gewone melk.

Toch hadden de inwoners van Iniö de hoogste cholesterolwaarden! Het gemiddelde voor mannen was 7,2, tegen 6,19 en 6,21 in de andere groepen. Bij de vrouwen waren de verschillen nog groter.

Waarom zou je je bemoeien met de voedingsgewoonten van gezonde mensen wanneer hun voeding geen invloed heeft op een factor die je als gevaarlijk beschouwt, in dit geval het cholesterolgehalte?

4. Aderverkalking en hartinfarct worden niet veroorzaakt door dierlijk vet

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

Gezondheidsexperts in veel landen zijn van mening dat aderverkalking en hartinfarct voorkomen kunnen worden met gezonde voeding. Wie de literatuur op dit gebied door de jaren heen heeft gevolgd, weet echter dat de definitie van ‘gezonde voeding’ voortdurend verandert. Aanvankelijk werd aangenomen dat we de inname van alle soorten vet moesten verminderen. Dit geloof berustte op een artikel van de Amerikaanse fysioloog Ancel Keys, een van de grondleggers van de cholesterolcampagne. In zijn artikel presenteerde Keys een perfect lineair verband tussen de sterfte aan hartinfarcten en de vetconsumptie in 6 landen. In de landen waar de vetconsumptie het hoogst was, was de hartdodelijkheid het hoogst en andersom (1).

Maar Keys speelde vals. In die tijd waren er namelijk al gegevens van 22 landen beschikbaar en als alle landen werden geincludeerd, bleef van het verband weinig over (2).

Een paar jaar later volbracht Keys een nieuwe studie, die hij ‘Seven Countries’ doopte. Dit maal had hij zeven landen gekozen en in elk land 2 of 3 bevolkingsgroepen, die diverse klinische en laboratoriumproeven ondergingen. Een doorsnede van elke groep werd gevraagd naar de dagelijkse voedingsgewoonten. De grootte van die groepen is niet bekend. Met hulp van lokale onderzoekers werden de deelnemers enkele jaren gevolgd en men zocht naar een verband tussen de klinische observaties en de voeding (3). In tegenstelling tot in de eerste studie werd in Seven Countries geen verband gevonden tussen de totale vetconsumptie en de sterfte aan hart- en vaatziekten; in plaats daarvan identificeerde Keys verzadigd vet als boef. Hoe meer verzadigd vet er in een land werd gebruikt, hoe hoger de hartdodelijkheid gedurende de observatieperiode.

Maar binnen de respectieve landen was er geen verband. In Finland en Griekenland varieerde de hartdodelijkheid in twee gebieden met respectievelijk een factor vijf en zeven, terwijl voeding en andere risicofactoren in die regio’s nauwelijks verschilden. Bovendien was er geen verband tussen de voeding en ECG-veranderingen bij de deelnemers.

Een hartinfarct geeft karakteristieke veranderingen op het elektrocardiogram en alle ECG’s werden geanalyseerd door experts op het Amerikaanse onderzoekscentrum. De diagnose hartinfarct op het overlijdenscertificaat werd daarentegen gesteld door lokale artsen in de verschillende landen. We kunnen er daarom vanuit gaan dat de diagnoses die aan de hand van ECG’s werden gesteld aanzienlijk betrouwbaarder waren dan de diagnoses op de doodsattesten (dat er geen verband is tussen de voeding en de ECG-veranderingen wordt niet door Keys genoemd, maar wordt duidelijk bij nauwkeurige bestudering van de tabellen in Keys’ artikel).

Hoewel latere onderzoeken Keys’ observaties en conclusies niet konden bevestigen (4), geldt Seven Coutries tot op de dag van vandaag als een van de belangrijkste fundamenten onder het idee dat verzadigd vet schadelijk is voor het hart-vaatstelsel. Meer hierover later.

Ongeveer gelijktijdig wezen laboratorium-experimenten uit dat meervoudig onverzadigde vetzuren, in vaktaal PUFA’s genoemd (Poly Unsaturated Fatty Acids) het cholesterolgehalte van het bloed doen dalen. Men raakte er daarom direct van overtuigd dat ze gunstig waren voor het hart.

De Amerikaanse gezondheidsinsnanties adviseerden daarom de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren te verhogen. Aanvankelijk werd geen bovengrens vastgesteld, maar later werd de maximale hoeveelheid geleidelijk naar beneden bijgesteld. Tegenwoordig hanteren de meeste gezondheidsinstanties een bovengrens van 7 % van de totale energie-inname. Dit omdat Scott Grundy, een van hoofdfiguren achter de cholesterolcampagne, begin jaren ‘90 schreef dat een hoge inname van linolzuur (dat overheerst in de meeste plantaardige oliën) het risico op kanker, infecties en afwijkingen aan de testikels bij ratten verhoogt (5). Zijn waarschuwing stond overigens midden in een artikel dat over iets heel anders ging, waardoor het publiek nooit over deze waarneming werd geinformeerd.

Als het hartinfarct zou worden veroorzaakt door te veel dierlijk vet in de voeding, dan zou een toenemende consumptie ervan in een land moeten leiden tot een hogere sterfte aan hartinfarcten en andersom. In sommige landen klopt dat en de resultaten van deze landen zijn daarom gebruikt als argument voor de cholesterolcampagne. In evenzovele landen werd een toename van de consumptie van verzadigd vet echter gevolgd door een gelijkblijvende, of, vaker nog, een afnemende infarctsterfte (6).

In Zwitserland nam de sterfte als gevolg van hartinfarcten bijvoorbeeld af na de Tweede Wereldoorlog, terwijl het gebruik van dierlijk vet in dezelfde periode met 20 % toenam. Een vergelijkbaar patroon is in veel landen waargenomen (7).

In Engeland is de consumptie van dierlijk vet betrekkelijk stabiel geweest sinds 1910, terwijl het aantal dodelijke hartinfarcten tussen 1930 en 1970 tienvoudig toenam (8).

In de VS steeg de infarctsterfte vergelijkbaar tussen 1930 en 1960. In dezelfde periode nam de consumptie van plantaarige vetten dramatisch toe, terwijl de inname van dierlijk vet lanzaam daalde (9).

In Japan is het hartinfarct als gezegd een ongebruikelijk fenomeen. De Japanse Emigrantenstudie (10) wordt vaak gebruikt als bewijs dat Japanners zijn beschermd door hun magere voeding. Er wordt beweerd dat Japanners na emigeratie naar de VS net zo vaak stierven aan hartinfarcten, omdat ze de vette Amerikaanse voeding gingen eten. Bij nauwkeurige lezing van het artikel vind je echter dat niet de voeding, maar de leefstijl dooslaggevend was. Japanners die de tradities van hun moederland trouw bleven, handhaafden de lage hartsterfte, terwijl de Japanners die probeerden te integreren in de Amerikaanse samenleving, hetzelfde (Amerikaanse) risico gingen lopen op een dodelijk infarct.

Het was zelfs zo dat de Japanners die die de Amerikaanse gewoonten adopteerden, maar de magere Japanse voeding bleven eten, twee keer zoveel risico op een dodelijk infarct liepen als de Japanners die de vette Amerikaanse voeding prefereerden, maar voor de rest zo Japans mogelijk bleven leven (11).

Als de hoeveelheid dierlijk vet in de voeding een rol speelde, zouden infarctpatiënten meer verzadigd vet moeten hebben gegeten dan gezonde personen. Is dat zo? Een antwoord hierop kan ondermeer worden verkregen door middel van cohort-studies. Bij een cohort-studie kies je een groep gezonde personen, van wie je de voedingsgewoonten tot in de kleinste details in kaart brengt. Na een aantal jaar bezoek je alle deelnemers opnieuw en vergelijk je voeding van degenen die een hartinfarct hebben gehad met die van de mensen die nog gezond zijn.

Een analyse van alle cohortstudies die zijn gepubliceerd tot 1998 wees uit dat infarctpatiënten in drie cohorten meer verzadigd vet hadden gegeten dan anderen. In 1 cohort hadden de infarctpatiënten minder verzadigd vet gegeten en in 22 cohorten was er geen verschil. Nog verwarrender werd het wanneer werd gekeken naar meervoudig onverzadigde vetzuren, want geen enkele studie vond dat infarctpatiëenten minder meervoudig onverzadigde vetzuren hadden gegeten, zoals de meesten hadden verwacht. Daarentegen hadden de infarctpatiënten in drie cohorten meer meervoudig onverzadigd vet gegeten, terwijl er bij de rest geen verschil was (12).

In dertien cohortstudies was eveeens gekeken naar de hoeveelheid cholesterol in de voeding. Er was geen verschil tussen de infarctpatiënten en de gezonden (13).

Een andere manier om het vraagstuk te bestuderen, is de zogenoemde case-control studie. Je selecteert een groep infarctpatiënten en vergelijkt hun voeding met die van een groep gezonde personen van hetzelfde geslacht en dezelfde leeftijd. Deze methode wordt tegenwoordig niet toegepast, omdat de meeste infarctpatiënten hun voeding na het hartinfarct hebben aangepast. Toch zijn er zes van zulke studies uit de tijd dat infarctpatiënten nog geen standaard voedingsadvies kregen. Geen van deze case-control studies vond enig verschil in inname van verzadigd vet (14).

Het doel van de voedingsadviezen is het cholesterol omlaag te brengen, in de hoop dat die verlaging aderverkalking voorkomt. Als het zo zou werken, zouden mensen die de magere voedingsadviezen opvolgen minder atherosclerose hebben dan degenen die zich tegoed doen aan boter, spek en room. In vier cohortstudies werd de voeding van de deelnemers vergeleken met de mate van atherosclerose. In één studie hadden degenen die het meeste verzadigd vet hadden gegeten ook de meeste aderverkalking, maar in twee andere studies was het precies omgekeerd. De vierde studie vond geen verschil. In drie studies werd ook gekeken naar de verhouding verzadigd vet en meervoudig onverzadigd vet, maar opnieuw werd geen verband gevonden met de mate van aderverkalking (15).

Het doorslaggevende bewijs voor een oorzaak-gevolg-relatie wordt in de medische wetenschap geleverd in klinische experimenten. Er zijn negen van dergelijke studies uitgevoerd, waarin de enige interventie bestond uit het vermindering van de hoeveelheid verzadigd vet in de voeding; in enkele van deze studies aten de deelnemers tegelijkertijd meer meervoudig onverzadigd vet. Een meta-analyse van deze studies laat zien dat de sterfte onder degenen die de interventievoeding kregen exact gelijk was aan de sterfte onder de mensen die aten wat ze wilden (16). In het enige experiment waarin de sterfte statistisch significant werd verminderd, kregen de deelnemers een spijsolie met een hoog aandeel omega-3 vetzuren. Het cholesterolgehalte van de beide groepen in deze studie was exact gelijk, waaruit we moeten concluderen dat het gunstige effect geen gevolg was van een daling van het cholesterol.

5. Een hartinfarct kan niet worden voorkomen door het cholesterol te verlagen

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

Al heel lang wordt ons verteld dat we een hartinfarct kunnen voorkomen door ons cholesterol te verlagen. Het idee stamt van onderzoekers die al vanaf de jaren ‘50 onderzoek doen onder de inwoners van Framingham, een voorstad van Boston. Zij namen waar dat het cholesterol van mensen die een dodelijk of niet-dodelijk hartinfarct kregen hoger was dan dat van anderen. Ze namen aan dat het hoge cholesterol de oorzaak was; een hoog cholesterol was een risicofactor voor een hartinfarct. De gedachte lag voor de hand, want atherosclerotische plaques bevatten veel cholesterol en mensen die overlijden aan een hartinfarct hebben vaak ernstige atherosclerose. Maar een statitisch verband is niet hetzelfde als een oorzakelijke verband; zie hoofdstuk 1.

Als een te hoog cholesterol de oorzaak zou zijn van aderverkalking en hartinfarct, dan zou je beide kunnen voorkomen door het verhoogde cholesterol te verlagen. Dat is niet zo.

Dat dit niet gaat, blijkt om te beginnen uit meta-analyses van de cholesterolverlagende experimenten met hartpatienten die werden uigevoerd vóór de nieuwe cholesterolverlagende statines werden geïntroduceerd. In sommige studies daalde het aantal hartdoden een beetje, in andere steeg het juist, en als we alle uitkomsten middelen, is het resultaat ongeveer nul. Onderstaande tabel toont het resulaat van zo’n meta-analyse, gepubliceerd in het medische tijdschrift British Medical Journal (1). Let op: de totale sterfte was hoger onder de deelnemers die de cholesterolverlagende behandeling ondergingen. Dat het aantal niet-dodelijke hartinfarcten in de behandelde groepen iets lager was, kwam hoogstwaarschijnlijk doordat veel experimenten niet blind werden uitgevoerd: zowel artsen als patienten wisten of ze de cholesterolverlagende behandeling ondergingen of in de placebogroep zaten. Door een behandeling niet blind te testen, ontstaat vaak ‘bias’; het resultaat lijkt dan beter dan het in werkelijkheid is. Als het aantal niet-dodelijke infarcten vermindert, zou het aantal dodelijke infarcten logischerwijs eveneens moeten dalen.

Aantal patiënten                        59.514            53.251

Niet-dodelijke infarcten in %            2,8            3,1

Aantal patiënten                        60.824            54.403

Dodelijke infarcten in %                        2,9            2,9

Aantal patiënten                        60.456            53.958

Totaal aantal doden in %                        6,1            5,8

Dat andere meta-analyses een positef resultaat tonen, komt doordat de uitvoerders ervan studies die een ongunstig resultaat lieten zien niet hebben meegenomen (2).

De negatieve uitkomsten van deze experimenten worden doorgaans verklaard met het argument dat het cholesterolgehalte in deze studies niet voldoende werd verlaagd. Nù weten we, zo heet het, dat statines effectief zijn, en dat dat komt doordat ze het cholesterol met 40 % of meer kunnen verlagen.

Het effect van de statines berust echter niet op cholesterolverlaging; ze hebben andere, nuttiger eigenschappen en ze zijn effectief of ze het chollesterol nu fors of slechts een beetje doen dalen. Helaas zijn ze ook kankerverwekkend, althans bij proefdieren.

6. Het effect van statines berust niet op cholesterolverlaging

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

Zoals al opgemerkt in eerdere hoofdstukken, is aangetoond dat we ons risico op een hartinfarct niet kunnen verlagen door minder verzadigd vet te eten of door ons cholesterolgehalte omlaag te brengen met medicijnen. Nieuwe, effectieve cholesterolverlagers hebben de cholesterolcampagne echter opnieuw wind in de zeilen gegeven. Natuurlijk heeft cholesterolverlaging zin, is de boodschap. En inderdaad, behandeling met statines vermindert het risico op zowel hartinfarct als beroerte.

Statines werken

Is daarmee bewezen dat een verhoogd cholesterol de belangrijkste oorzaak van atherosclerose en het hartinfarct is? Is de verklaring voor alle eerder mislukte experimenten dat we het cholesterol eenvoudig niet genoeg omlaag brachten? Cholesterol verlagen doen de statines namelijk uitzonderlijk goed. Ze kunnen het cholesterolgehalte zo’n 30 tot 40 % doen dalen.

Maar de resultaten van statine-experimenten op mensen stroken niet met wat we eerder hebben geleerd over cholesterol.

Merkwaardige uitkomsten

Ten eerste geeft statinetherapie bescherming tegen beroertes, terwijl de meeste studies aangeven dat cholesterol geen risicofactor voor een beroerte is.

Ten tweede werken statines het best voor patiënten die reeds een hartinfarct hebben doorgemaakt, terwijl de meeste onderzoeken laten zien dat een hoog cholesterol nu juist géén risicofactor is voor mensen die al een hartinfarct hebben gehad.

Ten derde werken statines ongeacht of het cholesterolgehalte hoog of normaal is.

Maar het merkwaardigste is dat statines het risico zowel verlagen wanneer ze het cholesterol met meer dan 40 % verminderen als wanneer ze het cholesterol slechts een beetje verlagen, zoals ook de oude werkingsloze cholesterolverlagers deden. Er ontbreekt dosis-respons, met andere woorden er is geen verband tussen de mate van cholesterolverlaging en het effect van het geneesmiddel op hart en vaten. Dit is vastgesteld in de drie statine-experimenten waarin de dosis-respons werd berekend (1,2,3) en in de meer dan 20 angiografische onderzoeken waarin werd getracht atherosclerose af te remmen door cholesterolverlaging, ondermeer met behulp van statines (4).

Hoe komt het het dat een cholesterolverlagend medicijn ziekten kan voorkomen bij mensen voor wie een hoog cholesterol geen risicofactor is?

En hoe komt het dat een cholesterolverlagend medicijn werkt ongeacht de mate van cholesterolverlaging?

De andere effecten van statines

De enige logische verklaring is dat statines andere, nuttiger eigenschappen bezitten dan alleen het verlagen van het cholesterolgehalte. Veel wijst erop dat dat inderdaad zo is. Vandaag de dag kennen we 11 verschillende eigenschappen van statines, die stuk voor stuk gunstig voor het hart en het vaatstelsel kunnen zijn. En ze zijn stuk voor stuk onafhankelijk van het effect op het cholesterol (5). Helaas hebben statines ook veel negatieve effecten, waarover later meer.

Statines bieden dus op de een of andere maner bescherming tegen hart- en vaatziekte, maar het effect berust niet cholesterolverlaging.

Maar waarom zouden we ons druk maken om farmacologische mechanismen? Is het niet geweldig dat statines werken? Zouden we niet allemaal aan de statines moeten? Moeten we het niet gewoon aan het drinkwater toevoegen, zoals enkele ijverige statine-onderzoekers hebben voorgesteld?

Misleidende getallen

Laat ons eerst eens een blik werpen op de uitkomsten van de klinische onderzoeken. Voor de duidelijkheid toon ik alleen het effect op de sterfte. Hoe groot is het risico om te overlijden aan een hartinfarct met en zonder statinebehandeling?

Volgens een van de eerste statinestudies, de Scandinavische 4S, verminderde statinegebruik het risico om te overlijden aan een hartinfarct met 41 % (6). In de CARE-studie verminderde het risico met 24 % (7) en in de WOSCOPS-studie met 28 % (8). Het lijken indrukwekkende getallen, maar laat ons de berekeningen van de studieleiders eens onder de loep nemen.

In de 4S-studie, waarin werd gekeken naar 4444 hartpatiënten met een hoog cholesterol, overleden in de behandelde groep 111 mensen, ofwel 5 %, aan een hartinfarct, tegen 189 (8,5 %) in de onbehandelde controlegroep. Dat is een verschil van 78 doden. Dat wil zeggen dat 3,5 procent van degenen die gedurende vijf jaar met de statine in kwestie werden behandeld, werden gered van een dodelijk hartinfarct.

Maar waar komt die 41 % vandaan? Nou, 78 overlijdensgevallen is 41 % van 189.

In de CARE-studie, waarin werd gekeken naar ruim 4000 infarctpatiënten met een normaal cholesterolgehalte, stierven 96 mensen, ofwel 4,6 %, in de behandelde groep aan een hartinfarct, en 119, ofwel 5,7 % in de controlegroep; een verschil van 23 doden, ofwel 1,1 %.

Als de CARE-studie wordt genoemd, wordt ons verteld dat het risico om aan een hartinfarct te overlijden met 19 % afnam, wat ook correct is, omdat het verschil van 14 doden 19 procent van 119 is.

De WOSCOPS-studie telde meer dan 6500 gezonde mannen met een hoog cholesterol, die 4 jaar werden behandeld. Hier overleden 38 personen, ofwel 1,2 procent, in de behandelde groep aan een hartinfarct, tegen 52, ofwel 1,6 procent in de controlegroep, een verschil van 14 doden, ofwel 0,4 %.

Maar in het reclamemateriaal staat dat het risico met 27 % afnam; het verschil van 14 doden is immers 27 % van 52.

De kans om te overleven

We kunnen de cijfers ook omdraaien. Als je een hartinfarct hebt gehad en een hoog cholesterol hebt (zoals in 4S), is je kans om de komende vijf jaar niet aan een tweede infarct te sterven 91,5 procent zonder behandeling. Als je gedurende die vijf jaar dagelijks een statine slikt, stijgt je kans tot 95 procent.

Als je een hartinfarct hebt doorgemaakt en een normaal cholesterol hebt (oals in CARE), dan is je kans om in de komende vijf jaar niet aan een infarct te sterven 94,3 % zonder behandeling. Als je vijf jaar lang elke dag een statine slikt, kun je je kans verhogen tot 95,4 %.

Als je gezond bent en een hoog cholesterol hebt (zoals in WOSCOPS), is je kans om de komende vier a vijf jaar niet aan een hartinfarct te overlijden maar liefst 98,4 %. Neem je gedurende die periode dagelijks een statine, dan verhoog je je kans tot 98,8 %.

Een vergeten statine-studie

We hebben het nu over het risico te overlijden aan een hartinfarct. De meeste mensen malen echter niet om de diagnose die op hun overlijdenscertificaat zal staan. Sterker nog, de meesten sterven liever snel aan een hartinfarct, dan dat ze wegkwijnen door kanker, Alzheimer of iets nog ergers. Wat is het effect van statinebehandeling op de totale sterfte, dus ongeacht doodsoorzaak?

In alle statine-studies is de vermindering van de totale sterfte minder dan die van de hartdodelijkheid. De verklaring? Als degenen die een statine krijgen niet overlijden aan een hartinfarct, overlijden ze aan iets anders. In het PROSPER-onderzoek bijvoorbeeld, waar alle bijna 6000 hoogrisicopatiënten 70 jaar of ouder waren, werd de winst van 20 minder dodelijke hartinfarcten ‘gecompneseerd’ door 24 extra kankerdoden (8).

En in Excel, de eerste statine-studie – die overigens volkomen lijkt te zijn vergeten wanneer statine-enthousiasten de stralende resultaten beschrijven – was de sterfte al na een jaar hoger in de behandelde groep: 0,3 % in de statinegroep tegen 0,1 % in de placebogroep. Na dat eerste jaar werd de studie afgebroken, omdat het doel van de studie slechts was om te kijken of de patiënten de behandeling tolerereerden. Dat deden ze, schreven de onderzoeksleiders (10).

Heel weinig artsen en onderzoekers kennen de EXCEL-studie en nog minder van hen hebben gehoord van de verhoogde sterfte. Er staat namelijks niets over in de samenvatting van het onderzoeksrapport, het ‘abstract’, en de meeste artsen en onderzoekers lezen alleen samenvattingen.

Bijwerkingen

We mogen niet vergeten dat statinebehandeling ook het risico op een niet dodelijk hartinfarct vermindert. Maar als een behandeling een zo geringe vermindering van de sterfte bewerkstelligt, of als hij die zelfs verhoogt, dan is het absoluut noodzakelijk om alle bijwerkingen nauwkeurig in kaart te brengen. Veel mensen die een hartinfarct of beroerte overleven, hebben op de langere termijn namelijk geen of slechts onbeduidende klachten, terwijl sommige bijwerkingen van statinebehandeling zeer ernstig kunnen zijn. Het is daarom niet zo dat de positieve effecten vanzelfsprekend opwegen tegen de negatieve.

Spierklachten

In de rapporten van de statinestudies en in de geneesmiddelenreclame lezen we dat de bijwerkingen mild en ongebruikelijk zijn. Daar kunnen vraagtekens bij worden geplaatst en dat zal ik straks ook doen. Een andere zaak is dat statines voor de rest van het leven moeten worden ingenomen, terwijl we niets weten over de eventuele negatieve gevolgen op de langere termijn.

Een van de gebruikelijkste bijwerkingen zijn spierpijn en spierzwakte. In zeldzame gevallen kan dit leiden tot rhabomyolyse, een ernstige vorm van spierafbraak die de nieren beschadigt en de dood tot gevolg kan hebben. Toen Lipobay, de statine van de Duitse medicijnfabrikant Bayer, enkele jaren op de markt was, werd duidelijk dat meer dan 50 patiënten waren overleden aan rhabomyolyse en Bayer zag zich gedwongen het middel van de markt te halen. Volgens Bayers laatste rapport uit 2004 zijn meer dan 100 mensen aan het gebruik van Lipobay overleden. Hoeveel mensen dialyse-patiënt zijn geworden of een niertransplantatie hebben moeten ondergaan, weten we niet.

Spierklachten treden offcieel op bij minder dan 1 % van de gebruikers. Er is echter reden om aan dat getal te twijfelen. Bij een studie onder 22 professionele atleten met familiaire hypercholesteremie, die werden behandeld met verschillende statines, stopten 16 van hen met het medicijn vanwege spierklachten (11). Serieuze atleten zijn waarschijnlijk gevoeliger voor spierklachten, maar op oudere mensen kunnen zelfs milde spierproblemen invalidiserende consequenties hebben.

Leverschade

Een ernstiger bijwerking is leversbeschadiging. Die manifesteert zich in eerste instantie door een verhoging van leverenzymen in het bloed, de zogenoemde transaminasen. Ook deze bijwerking komt volgens de onderzoeksrapporten voor bij minder dan 1 % van de gebruikers.

Maar de definitie van wat ‘verhoogd’ is, is in tenminste twee onderzoeken twee keer hoger dan de hoogste normaalwaarde. Bij hoeveel mensen  statinebehandeling ‘slechts’ een verdubbeling van de leverwaarden geeft, weten we niet, net zo min als we weten hoe de leverfunctie is na vele jaren behandeling.

Cerebrale bijwerkingen

Cholesterol speelt een vitale rol bij het functioneren van de hersenen en het zenuwstelsel. Het klinkt daarom nogal gedurfd om de cholesterolproductie van de hersenen met statinetherapie te blokkeren, zeker als je bedenkt dat een lange rij onderzoeken heeft aangetoond dat een laag cholesterolgehalte direct wordt geassocieerd met storingen van de hersenfunctie. Men heeft bijvoorbeeld vastgesteld dat depressie (12), zelfmoordpogingen (13), terugval in cocainemisbruik (14), en agressief gedrag (15) vaker voorkomen bij mensen met een laag cholesterolgehalte dan bij anderen.

Het komt dan ook niet geheel onverwacht dat de Amerikaanse onderzoekster Beatrice Golomb heeft vastgesteld dat statinebehandeling soortgelijke effecten kan uitlokken (16). Alle symptomen verdwenen wanneer de patiënten met de statine stopten, om weer terug te keren als ze weer begonnen te slikken. Andere onderzoekers hebben een langzaam voortschreidend geheugenverlies (17) en dementie beschreven (18).

Zenuwbeschadigingen

De Deense neuroloog David Geist en collega’s van het Universiteitsziekenhuis in Odense onderzochten het voorkomen van onverklaarbare pijn en gevoelsstoringen in de benen, zogenoemde idiopatische polyneuropathie, in de gehele bevolking van het eiland Fyn. Ze constateerden dat het probleem gebruikelijker was onder mensen die met statines werden behandeld en ze rekenden uit dat er gemiddeld 1 geval optreedt per 2000 behandeljaren (19). Als we aannemen dat de gemiddelde behandelduur ongeveer 20 jaar is, betekent dat dat tenminste 1 % van de behandelden deze bijwerking zal krijgen. Waarschijnlijk ligt het werkelijke cijfer hoger, want in het Deense onderzoek nam het risico toe naarmate patiënten langer hadden geslikt en/of een hogere dosis gebruikten. Volgens de jongste richtlijnen moet het cholesterol zo ver mogelijk worden verlaagd (‘lower is better’); indien nodig dient de de dokter de statinedosis te verhogen tot acht maal de dosis die tot voor kort werd gehanteerd.

Schade aan de ongeboren vrucht

Onlangs (2004) verschenene de uitkomsten van een studie onder 52 vrouwen, die gedurende de zwangerschap werden behandeld met een statine. Bijna de helft van hen baarde een kind met afwijkingen: sommigen waren ernstiger dan de afwijkingen die we zagen na het gebruik van softenon (20). Natuurlijk wordt er gewaarschuwd om tijdens de zwangerschap geen statine te gebruiken, maar niet iedereen leest de kleine lettertjes en niet alle zwangerschappen zijn gepland. Angstaanjagend is dat iedereen met familiaire hypercholesteremie vandaag de dag van kindsbeen af levenslange statinebehandeling krijgt voorgeschreven. Je kunt eenvoudig uitrekenen dat alleen al in Nederland duizenden vrouwen in de vruchtbare leeftijd voortdurend aan dit risico worden blootgesteld.

Kanker

De meeste dierproeven laten zien dat statines kankerverwekkend zijn (21). Statines werden goedgekeurd voor klinisch gebruik met het argument dat ze in cel-experimenten geen invloed hebben op de chromosomen. Kanker kan echter ook het gevolg zijn van een verlaagd cholesterol, in plaats van van de statine op zich, want talloze studies hebben laten zien dat een laag cholesterol een risicofactor voor kanker is. Het argument dat het de kanker is die het cholesterol verlaagt en niet andersom, wordt onderuitgehaald door data uit Framingham. Daar bleek een laag cholesterol het risico op kanker over een periode van 18 jaar te kunnen voorspellen (22).

Zoals eerder vermeld, steeg het risico op kanker in de PROSPER-studie. De schrijvers begatelliseerden deze vondst door te stellen dat een analyse van alle statine-studies geen verhoogde voorkomst van kanker liet zien. De gemiddelde leeftijd in de andere studies was echter 25 jaar lager dan in PROSPER en zoals bekend neemt het risico op kanker met de jaren fors toe.

In een andere statine-studie, CARE, ontwikkelden 13 vrouwen in de behandelde groep borstkanker, tegen slechts 1 in de placebogroep. In latere studies werd geen verhoogd borstkankerrisico gevonden, maar in die studies werden, in tegenstelling tot in CARE, alle vrouwen die eerder borstkanker hadden gehad uitgesloten (23).

Een opvolging van de de deelnemers aan de 4S-studie liet geen verhoogd kankerrisico zien en de onderzoekers concludeerden daaruit dat ook 10 jaar statinetherapie geen extra kanker geeft. Dat geeft 10 jaar roken echter ook niet.

Twijfelachtige cijfers

Een belangrijke vraag is of de bijwerkingen in de klinische praktijk net zo ongebruikelijk zijn als in de statine-studies. Veel deelnemers worden namelijk weggeselecteerd vóór zulke studies officieel beginnen. In de TNT-studie sloten de onderzoekers bijvoorbeeld 3000 mensen uit van deelname; sommigen vanwege ‘overgevoeligheid’ voor statines, anderen op grond van verhoogde leverwaarden, vanwege kanker of andere ernstige ziekten en 1176 vanwege ‘andere oorzaken’. Vervolgens kregen alle deelnemers gedurende enkele weken een proefdosis statine, waarna nog eens 5429 deelnemers werden uitgesloten. De meesten omdat ze niet voldeden aan de criteria van het onderzoek, maar 193 vanwege bijwerkingen, 212 vanwege nieuwe hartproblemen en 373 ‘om andere redenen’ (24).

Van de meer dan 18.000 oorspronkelijke deelnemers, deden er uiteindelijk slechts 10.000 mee aan de eigenlijke studie, een aanzienlijk gezondere groep dan de patiënten die in de dagelijkse klinische praktijk worden behandeld.

Het is ook algemeen bekend dat veel ernstige bijwerkingen pas worden ontdekt als een nieuw medicijn routinematig in de kliniek wordt gebruikt. Het is dan ook van groot belang dat artsen alle bijwerkingen van een medicijn rapporteren bij de centrale meldingsinstanties die de meeste landen daarvoor hebben. Maar slechts weinigen doen dat, vanwege tijdgebrek of uit angst om te worden berispt wegens onzorgvuldig medisch handelen. Een enquete onder alle artsen in de Amerikaanse staat Rhode Island wees bijvoorbeeld uit dat de ernstige bijwerkingen die waren gemeld bij de overheid slechts 1 % vertegenwoordigden van het aantal dat de artsen in diezelfde perode hadden waargenomen (25).

Hoe zouden artsen trouwens kunnen weten of de symptomen van een patiënt een bijwerking van een medicijn zijn? Een haperend geheugen, spierzwakte en kanker komen tenslotte vaker voor naarmate we ouder worden en bovendien staat er niets over zulke bijwerkingen in hun handboeken. Oudere mensen gebruiken bovendien niet zelden veel verschillende medicijnen tegelijk. Zelfs als de dokter vermoedt dat het om bijwerkingen gaat, hoe kan hij of zij weten welke van de vele preparaten de boosdoener is?

7. De voordelen van een hoog cholesterolgehalte

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

Ouderen met een hoog cholesterol leven het langst!

Het zal nog lang duren voor de volle betekenis van deze observatie zal doordringen tot de massa’s die in de loop der jaren zijn gehersenspoeld door de cholesterolcampagne. Toch is dit precies wat tenminste 15 wetenschappelijke studies laten zien (kijk voor referenties onderaan deze pagina).

Maar laat ons eerst eens kijken naar de sterfte aan hartinfarcten, dus in hoeverre een hoog cholesterol een risicofactor is voor het krijgen van een hartinfarct bij oudere mensen. Een van de studies die het antwoord op deze vraag zocht, werd al in 1994 uitgevoerd door Harlan Krumholz en zijn team van Yale University. Zij vonden dat de sterfte aan hartinfarcten onder oudere mensen met een laag cholesterol dubbel zo hoog was als onder ouderen met een hoog cholesterol (1). De aanhangers van de cholesterolcampagne hebben dit altijd genegeerd, of ze doen het af als een toevallige uitzondering op een groot aantal studies die het tegendeel vonden.

Maar Krumholz’ bevinding is geen uitzondering. Vandaag de dag laat een groot aantal studies zien dat de ‘cholesterolregel’ niet opgaat voor ouderen. Preciezer gezegd, de meeste studies onder ouderen laten zien dat cholesterol geen risicofactor voor een hartonfarct is. Enkele studies suggereren, zoals die van Yale, dat een laag cholesterol een risicofactor is. Enkele suggereren dat een hoog cholesterol een risicofactor is, zij het in mindere mate dan bij jongeren. Maar verreweg de meeste studies tonen aan dat een hoog cholesterol voor oudere mensen geen risicofactor is. Ik vond dit door de database van PubMed te doorzoeken. Die bevat miljoenen medische artikelen van de laatste halve eeuw (2).

En hier komt de volgende shock voor wie gelooft dat cholesterol een gevaarlijk molecule is: voor vrouwen is een hoog cholesterol geen risicofactor (3).

Het is ook niet onbelangrijk te beseffen dat meer dan 90 procent van alle sterfte aan hartinfarcten plaats heeft onder mensen die de pensioengerechtigde leeftijd hebben gepasseerd. Dat betekent dat een hoog cholesterol alleen een risicofactor is voor minder dan 10 procent van alle mensen die ooit door een hartinfarct zullen worden getroffen.

Er is nog meer hoopvol nieuws voor mensen die rondlopen met een hoog cholesterol. Tenminste 12 studies onder ouderen vonden, zoals ik al vermeldde, dat een láág, niet een hoog cholesterol een risicofactor voor voortijdig overlijden is (4). Wie oud wil worden, is dus beduidend beter af met een hoog cholesterol.

Een hoog cholesterol beschermt tegen infectieziekten

Veel wetenschappers hebben ontdekt dat een laag cholesterol het risico op een aantal ziekten verhoogt. Zo vonden David R. Jacobs en collega’s van de universiteit van Minnesota dat een laag cholesterol gepaard gaat met een verhoogd risico om te overlijden aan ziekten van de luchtwegen of het maag-darmkanaal (5). De meeste van deze ziekten zijn van infectieuze aard. Een relevante vraag is dan ook of infecties het cholesterolgehalte doen dalen, of dat een laag cholesterol mensen bevattelijker maakt voor infecties.

Om een antwoord op die vraag te krijgen, volgde de onderzoeksgroep uit Minnesota meer dan 100.000 gezonde individuen gedurende 15 jaar. Aan het eind van de studie bleek dat de mensen die van meet af aan een laag cholesterol hadden, vaker vanwege infectieziekten (6) of ziekten van de luchtwegen (7) in het ziekenhuis waren opgenomen. Het betrof infectieuze luchtwegaandoeningen, geen astma.

Deze resultaten kunnen niet, zoals te doen gebruikelijk wanneer een laag cholesterol samengaat met ziekte, worden weggewuifd met het argument dat het de ziekte was die het cholesterol liet dalen. Hoe immers zou een laag cholesterol, gemeten op een moment dat er nog geen enkel teken van ziekte was, kunnen berusten op die ziekte? Is het niet waarschijnlijker dat een laag cholesterol deze mensen op de een of andere manier vatbaarder maakte voor infecties? Of dat een hoog cholesterolgehalte degenen die niet ziek werden had beschermd? Er is veel dat deze hypothese ondersteunt.

Laag cholesterol predisponeert voor AIDS en HIV

Jonge, ongetrouwde mannen die eerder een geslachts- of leverziekte hebben gehad, lopen een beduidend hoger risico om HIV-positief te worden. De onderzoekers uit Minnesota bestudeerden daarom enkele duizenden individuën uit deze categorie om te kijken of hun cholesterol van invloed zou kunnen zijn. Na acht jaar waren 140 mannen HIV-positief geworden. Opmerkelijk genoeg kwam HIV-besmetting twee keer zo vaak voor bij de mannen die van meet af aan een laag cholesterol hadden. Om er zeker van te zijn dat het niet de HIV-infectie was die het lage cholesterol had veroorzaakt, sloten de onderzoekers de mannen die al in de eerste vier jaar van het onderzoek seropositief werden uit (8).

Deze tendens kwam nog duidelijker naar voren in een ander onderzoek onder 300.000 mannen. Na 16 jaar bleken de mannen die van het begin af een cholesterol onder de 4,1 mmol/l hadden vier keer vaker AIDS te hebben gekregen dan mannen met een cholesterol van boven de 6,2 (9).

Laag cholesterol voorspelt voortijdig overlijden bij patiënten met chronisch hartfalen

De meeste hartziekten hebben tot gevolg dat de functie van de hartspier vermindert. Een zwak hart betekent minder bloed en dus minder zuurstof voor alle organen. Om dit te compenseren verhoogt het hart zijn pompfrequentie, de pols stijgt dus, maar als het steeds zwakker wordt, is dat op een bepaald moment niet meer voldoende. De patiënt wordt kortademig, de druk in de veneuze bloedsomloop stijgt en er ontstaat oedeem (vochtophoping) in de benen en/of de longen en na verloop van tijd in het hele lichaam. Deze toestand wordt ongecompenseerd of chronisch hartfalen genoemd.

Er zijn veel aanwijzingen dat bacteriën en andere micro-organismen een belangrijke rol spelen in dit ziekteproces. Zo hebben veel patiënten met chronisch hartfalen hoge gehalten endotoxinen en verschillende soorten cytokinen in hun bloed. Endotoxine, ook wel lipopolysacharide genoemd, is de meest toxische (giftige) stof die bacteriën kunnen produceren. Cytokinen zijn hormonen die worden aangemaakt door witte bloedlichaampjes, in hun strijd tegen micro-organismen. Hoge gehalten endotoxine en cytokinen duiden er dus op dat ergens in het lichaam een infectie sluimert.

Mathias Rauchhaus en zijn team van de medische univeristeitskliniek in het Duitse Halle deden onderzoek naar de rol van infecties bij chronisch hartfalen. Zij stelden vast dat het gehalte cytokinen in het bloed de betrouwbaarste risicofactor voor chronisch hartfalen is (10). Hun voorlopige verklaring luidt dat bacteriën in de darm gemakkelijker de bloedbaan binnendringen wanneer de druk in de veneuze bloedsomloop verhoogd is. Hun bevinding dat het cytokinegehalte bij patiënten met oedeem hoger is dan bij patiënten zonder oedeem, pleit voor deze veronderstelling. Het gehalte cytokinen daalde naarmate de functie van de hartspier verbeterde en het oedeem afnam.

Een eenvoudige manier om de functie van het immuunsysteem te testen, is het inspuiten van antigeen van micro-organismen waaraan alle mensen zijn blootgesteld. Als het immuunsysteem goed functioneert, ontstaat na uiterlijk enkele etmalen een kleine zwelling op de plek waar het antigeen werd ingespoten. Als de zwelling erg klein is of uitblijft, is er sprake van anergie, ofwel van een verminderd vermogen om antilichamen aan te maken. Inmiddels is bekend dat anergie bij ouderen een risicofatcor voor infectieziekten is.

Onderzoekster Donna Vredevoe en collega’s van de Universteit van Californië in Los Angeles (UCLA) testten meer dan 200 patienten met chronisch hartfalen op anergie. Ze stelden vast dat bijna de helft van de patiënten anergisch was en dat de sterfte onder deze anergische patiënten het hoogst was. Ze vonden ook dat de sterfte het hoogst was onder patienten met lage LDL-, HDL- en triglyceridenspiegels (11).

Andere onderzoekers bevestigden deze waarneming. De grootste studie werd gedaan door Gregg C. Fonarow en zijn team, eveneens van UCLA, en betrof meer dan 1000 patiënten met chronisch hartfalen. Van de patiënten met een cholesterol van minder dan 3,3 was na twee jaar 62 % overleden, tegen slechts de helft van de patiënten met een cholesterol van 5,7 of hoger (12).

Syndroom van Smith-Lemli-Opitz

Kinderen die worden geboren met het syndroom van Smith-Lemli-Opitz missen een enzym dat nodig is voor de laatste stap in de cholesterolsynthese en hebben daardoor een extreem lage cholesterolspiegel. De meesten worden dood geboren als gevolg van ernstige tekortkomingen van het centraal zenuwstelsel en degenen die overleven, zijn vaak imbeciel en worden geteisterd door frequente, zware infecties. Wanneer deze kinderen eieren of cholesterolsupplementen krijgen, treden de infecties echter minder frequent op en worden minder ernstig (13).

Goed nieuws uit de laboratoria

Laboratoriumexperimenten zijn erg geschikt om de mechanismen achter observaties uit de medische praktijk te bestuderen. Een van de eersten die de beschermende eigenschappen van lipiden onderzocht, is Sucharit Bhakdi van de Universiteit van Giessen (14).

Staphylococcus aureus alfa-toxine is de giftigste stof die stafylokokken produceren. Het vernietigt vrijwel alle zoogdiercellen, inclusief de rode bloedlichaampjes. Als je een microscopische hoeveelheid van deze toxine in reageerbuis met rode bloedlichaampjes in een zoutoplossing doet, zullen de celmembranen stuk gaan, waardoor de hemoglobine in de oplossing lekt: we zeggen dan dat de bloedlichaampjes hemolyseren. Toen onderzoekers alfa´-toxine toevoegden aan serum, in plaats van aan een zoutoplossing, ontdekten ze echter dat 90 % van het hemolyserende effect verdween. Met gecompliceerde analysemethoden stelden ze vast dat de stof in het serum die de bloedcellen tegen het gif beschermde, LDL was; de stof die verantwoordelijk is voor het transport van het ‘slechte’ cholesterol. Ze toonden dit aan door alfa-toxine te mengen met puur LDL, alvorens het met de rode bloedcellen in contact te brengen. Dit deed het hemolyserende effect van alfa-toxine volledig teniet. Geen van de overige componenten van het bloed bleek deze eigenschap te bezitten.

Endotoxinen stimuleren de witte bloedlichaampjes om cytokinen aan te maken. Willy Flegel en collega’s van de Universiteit van Ulm ontdekten dat dit effect verdwijnt wanneer je de endotoxine-oplossing mengt met serum alvorens je witte bloedcellen toevoegt. Ze toonden ook aan dat puur LDL hetzelfde effect had als serum (15, 16).

Dierproeven

Dat deze eigenschappen van het LDL-molecule ook biologisch gezien van betekenis zijn, is aangetoond met dierproeven. Zo ontdekte Kenneth Feingold uit San Francisco dat ratten waarbij het LDL-gehalte kunstmatig was verlaagd veel eerder stierven bij blootstelling aan endotoxinen dan ratten met een normaal LDL-gehalte. Dit was niet het gevolg van het medicijn dat werd gebruikt om het cholesterol te verlagen, want als de ratten intraveneus LDL kregen toegediend nèt voor ze aan de endotoxinen werden blootgesteld, daalde de sterfte tot die van de normale ratten (17).

Niet alleen mensen, ook muizen kennen het fenomeen familiaire hypercholesteremie. Onderzoeker Mihai Netea en collega’s van het Radboudziekenhuis in Nijmegen injecteerden normale muizen en muizen met familiaire hypercholesteremie, die een vier keer hogere LDL-spiegel hadden, met eenzelfde hoeveelheid endotoxine. Alle normale muizen legden direct het loodje, maar om onder de muizen met familaire hypercholesteremie dezelfde sterfte te bewerkstelligen, moesten Netea en collega’s acht keer zoveel endotoxine injecteren. In een ander experiment spoten ze levende bacteriën in. Twee keer zoveel muizen met familiaire hypercholesteremie als normale muizen overleefden (18).

Ook triglyceriden beschermen

Triglyceriden bestaan uit drie vetzuurmoleculen, die zijn gebonden aan een glycerolmolecule. Ze zijn onoplosbaar in water en worden, net als cholesterol, getransporteerd in lipoproteinen. De meeste triglyceriden reizen door het lichaam als VLDL (Very Low Density Lipoprotein) en als chylomicronen, geëmulgeerde triglyceriden die in grote hoeveelheden vrijkomen na een vette maaltijd en dan vooral in de bloedvaten in de darm, die de voeding opnemen.

Al heel lang weten we dat het triglyceridegehalte van het bloed krachtig stijgt bij sepsis (bloedvergiftiging). De ernstigste symptomen van sepsis worden veroorzaakt door endotoxine. Het lijkt er sterk op dat ook triglyceriden ons beschermen tegen de effecten van endotoxine. Zo overleven proefdieren een normaal gesproken dodelijke dosis endotoxine, wanneer je ze vlak daarvoor een hoge dosis triglyceriden inspuit. Dit ontdekten Hobart W. Harris en zijn team van het Dan Francisko General Hospital. Ze trokken dan ook de conclusie dat de hoge triglyceridenspiegels die we zien bij sepsispatiënten normaal en gezond zijn; één van de vele mechanismen die het immuunsysteem in de strijd werpen om ons te beschermen (19). Omdat de sepsis veroorzakende bacteriën in de regel uit de darm komen, is het extra voordelig dat juist de vaten in de darm triglyceridenrijk bloed bevatten.

Eén uitzondering

Alles wijst er dus op dat lipiden in het bloed ons beschermen tegen infecties, in elk geval tegen infecties die worden veroorzaakt door bacteriën. Maar bij een proef waarbij muizen werden blootgesteld aan Candida albicans, een veel voorkomende schimmel, zag Nehea’s groep iets anders. Nu stierven muizen met familiaire hypercholesteremie juist eerder dan normale muizen (20). Candida-besmettingen zijn bij mensen goedaardig, zolang ze zich beperken tot de huid en de slijmvliezen. Ernstige, algemene candida-infecties zijn uiterst zeldzaam en worden hoofdzakelijk gezien bij patiënten die worden behandeld met middelen die het immuunsysteem onderdrukken, maar deze Nederlandse observatie toont aan dat onze kennis op dit gebied nog niet volledig is. Tot nog toe wijzen alle klinische observaties er echter op dat de eigenschappen van lipiden bij infecties voornamelijk positief zijn.

Waarom is een hoog cholesterol een risicofactor voor jonge mannen en mannen van middelbare leeftijd?

Zoals in het begin al opgemerkt, de meesten hoeven zich niet te bekommeren om een hoog cholesterolgehalte. Voor de meeste mensen is een hoog cholesterol geen risicofactor voor wat dan ook. Er is echter een uitzondering: jonge mannen en mannen van middelbare leeftijd. De meeste studies hebben aangetoond dat mannen uit deze groep die een hartinfarct krijgen, vaak een tikkeltje hoger cholesterol hebben. Ik zeg expres ‘een tikkeltje’ hoger, omdat het verschil met mannen die géén infarct krijgen niet groot is. Bovendien geldt dat het cholesterol bij de helft van de mannen die een hartinfarct krijgen lager is dan de middelwaarde van alle cholesterolwaarden, ook wel de mediaanwaarde genoemd. Bovendien, niet in alle studies is een hoog cholesterol een risicofactor voor jonge mannen en mannen van middelbare leeftijd; in Canada geldt dit bijvoorbeeld niet (21), en in Rusland is juist een laag cholesterol een risicofactor voor een hartinfarct (22).

Dat een hoge cholestrolspiegel niet voor alle mensen een risicofactor is, wijst er duidelijk op dat het slechts een marker is voor iets anders, iets belangrijkers. Een hoog cholesterol zou bij jonge mannen en mannen van middelbare leeftijd bijvoorbeeld kunnen duiden op stress, want veel mannen in deze leeftijdsgroep zijn erg druk met hun carrière en met het zeker stellen van hun positie in de maatschappij. Het is goed gedocumenteerd dat stress het cholesterol in een tijdsbestek van minuten kan opdrijven. Stress en de daarmee vaak gepaard gaande hypertensie (hoge bloeddruk) zijn ook risicofactoren voor een hartinfarct (23). Dat het cholesterol snel stijgt onder stress, kan komen doordat het cholesterolmolecule noodzakelijk is voor de aanmaak van bepaalde stresshormonen. De positieve effecten van een hoog cholesterol zouden dan teniet worden gedaan door de negatieve effecten van stress op hart en vaten.

‘Response to injury’

Het Engelse begrip ‘Response to injury’ doelt op een hypothese over het ontstaan van aderverkalking die twee Amerikaanse onderzoekers, Russell Ross, hoogleraar pathologie en John Glomset, hoogleraar geneeskunde en biochemie (beiden aan de Universiteit van Washington in Seattle) 30 jaar geleden publiceerden (24). Zij veronderstelden dat atherosclerose het gevolg is van inflammatoire (ontstekings) processen, waarbij de eerste stap bestaat uit een beschadiging van het endotheel, het laagje cellen dat de binnenwand van de slagaders bekleedt. Deze beschadiging leidt tot een ontsteking van het endotheel en het eindresultaat, ‘aderverkalking’, is simpelweg een soort litteken, dat ontstaat als de ontsteking afneemt en de schade is gerepareerd.

Dit idee is niet nieuw. In 1911 vatten de Amerikaanse pathologen Oskar Klotz en M. F. Manning hun onderzoek naar menselijke slagaderen samen in een wetenschappelijk artikel (J. Pathol Bact 1911;16:211-20). Hun conclusie luidde dat ‘alles er op wijst dat de weefselreactie in het endotheel het gevolg is van een directe irritatie, veroorzaakt door infecties of gifstoffen.’ Andere onderzoekers hebben soortgelijke theorieën naar voren gebracht.

In de loop der jaren zijn veel denkbare oorzaken van die initiële vaatbeschadiging aangedragen. De mechanische kracht van de pols, tabaksrook, een hoog LDL-cholesterol, geoxideerd cholesterol, veel ijzer of homocysteïne in het bloed, vitaminegebrek, de biochemische effecten van transvetzuren in de voeding, micro-organismen, etc, ect. Op één uitzondering na is voor de veronderstelde vaatbeschadigende factoren een zeker wetenschappelijk bewijs geleverd, maar prangende vraag blijft hoe groot de rol van die factoren is, individueel of tezamen.

De uitzondering is een hoog LDL-cholesterol. Er zijn, zoals ik al eerder aangaf, heel veel studies die volstrekt uitsluiten dat LDL ook maar iets met het ontstaan van atherosclerose te maken  kan hebben. Of de binnenkant van de slagaders nu wordt bestudeerd met het blote oog, met behulp van röntgenstraling, ultrageluid of andere verfijnde methoden, niemand heeft ooit een noemenswaardig verband gevonden tussen de mate van atherosclerose en het cholestergehalte in het bloed. En of het cholesterol nu stijgt of daalt, spontaan of als gevolg van invloeden van buiten, er is nooit enig verband aangetoond tussen veranderingen in de cholesterolspiegel en het verloop van atherosclerose; er is, zoals wij medici zeggen, geen dosis-respons (25).

De pleitbezorgers van de cholesterolcampagne beweren dat er wèl dosis-respons is, maar daarbij wijzen ze naar vergelijkingen van middelwaarden in de verschillende cholesterverlagende statinestudies: het effect is het grootst in de studies waar de middelwaarde het meest werd verlaagd.

Een bereking van dosis-respons vereist echter individuele data en geen van de experimenten waarin individuele data werden ganalyseerd, vond dosis-respons. Als cholesterolverlaging niet schadelijk zou zijn, zou er namelijk dosis-respons voor cholesterol gevonden moeten worden, ook als de verlaging van het cholesterol op zich niet van belang was.

Voor het bespreken van de vele factoren die ervan worden verdacht betrokken te zijn bij het beschadigen van het endotheel, zouden één of meerdere boeken nodig zijn. De mogelijke rol van micro-organismen mag hier echter niet onbesproken blijven.

Is atherosclerose een infectieziekte?

Al langere tijd hebben onderzoekers het vermoeden dat virussen en bacteriën, in het bijzonder het cytomegalovirus en de bacterie Chlamydia pneumonia, betrokken zijn bij de ontwikkeling van aderverkalking. Het onderzoek op dit terrein is het afgelopen decennium in een enorme stroomversnelling gekomen. In januari 2004 waren er zeker 200 overzichtsartikelen over dit onderwerp gepubliceerd in medicische tijdschriften (verwijzingen naar enkele van deze artikelen staan onder aan deze pagina). Doordat de meeste onderzoekers nog altijd sterk zijn gefocust op cholesterol en andere lipiden, is de interesse voor de mogelijke rol van micro-organismen buiten het speciefieke onderzoeksveld nog altijd minimaal. Hieronder volgen enkele van de interessantste observaties.

Met elektronen- en immunofluorecentiemicroscopie en andere geavanceerde methoden is aangetoond dat zowel micro-organismen als hun DNA aanwezig zijn in een groot deel van de door atherosclerose aangedane slagaders van de meeste patiënten. Men heeft ook geconstateerd dat zowel bacteriële toxinen als cytokinen bij patiënten die een hartinfarct of beroerte krijgen vaker worden aangetroffen, vooral tijdens en onmiddellijk na het optreden van de acute verschijnselen. Dezelfde stoffen zijn bovendien uitgesproken risicofactoren voor hart- en vaatziekten. CRP, een zogenoemd acute fase eiwit dat door lever wordt geproduceerd in reactie op de meeste infecties, is een beduidend krachtiger risicomarker dan een hoog cholesterol.

Ook klinische observaties ondersteunen deze theorie. Veel patiënten hebben kort voor hun beroerte of hartinfarct een infectieziekte doorgemaakt. De neuroloog Armin Grau en zijn team van het universiteitsziekenhuis in Heidelberg vroegen 166 patiënten die een beroerte hadden gehad, 166 patiënten met andere neurologische ziekten en 166 gezonde personen van dezelfde leeftijd en geslacht of ze onlangs een infectieziekte hadden gehad. Het bleek dat 37 patiënten die een beroerte hadden gehad een infectie hadden doorgemaakt, tegen slechts 18 van de controlepersonen. Bij de helft van deze beroerte-patiënten ging het om een virusinfectie, bij de andere helft om een bacteriële infectie (26).

Anderen hebben vergelijkbare waarnemingen gedaan bij mensen die een hartinfarct hebben doorgemaakt. Kimmo Mattila van het universiteitsziekenhuis in Helsinki stelde vast dat 11 van 40 infarctpatiënten minder dan 36 uur voor opname een influenza-achtige infectie hadden gehad, terwijl dit slechts bij 4 van 41 patienten met een chronische hartaandoening het geval was geweest (27).

Diverse onderzoeksgroepen hebben getracht hartinfarcten en beroerten te voorkomen met antibiotica die effectief zijn tegen Chalmydia pneumonia. Vijf experimenten lieten een positief resultaat zien, maar in vijf andere studies, waaronder één met 5000 patiënten, had de behandeling geen effect.

Er zijn verschillende denkbare verklaringen voor deze uiteenlopende resultaten. Chlamydia pneumonia kan zich alleen delen wanneer hij in onze witte bloedcellen zit en daar is hij resistent voor antibiotica; virusinfecties reageren niet op antibiotica; de behandelingstijd was in enkele studies te kort (een korte antibioticakuur kan een infectie die de patiënt maanden eerder opliep niet genezen); tenslotte kan resistentie tegen het antibioticum zijn ontstaan in de studies waarin lang werd behandeld of waarin de behandeling enige malen werd herhaald.

Vaccinatie is mogelijk een alternatief. Cardioloog Enrique Gurfinkel en collega’s van de Favaloro Universiteit in Buenos Aires vaccineerden de helft van 301 hartinfarctpatiënten tegen influenza, een virusziekte. Na 6 maanden was 2 % van de gevaccineerden overleden, tegen 8 % van de niet gevaccineerden (28). Het is belangrijk op te merken dat dit effect, 6 % van de gevaccineerde deelnemers bleef de dood bespaard, gelijk staat aan een vermindering van de sterfte met 75 %; een veel beter resultaat dan kon worden bereikt in de allergunstigste statinestudies.

Beschermt een hoog cholesterol tegen hart- en vaatziekten?

Veel duidt er dus op dat micro-organismen een rol spelen bij het ontstaan van atherosclerose. Ze kunnen een factor zijn bij het beschadigen van de intima. Het is ook mogelijk dat een infectieus proces in een atherosclerotisch deel van een slagader de vorming van een bloedstolsel uitlokt.

Maar als micro-organismen een rol spelen, moet dat betekenen dat een hoog cholesterol aderverkalking niet veroorzaakt, maar er juist tegen beschermt.

Hoe dan ook conflicteert de cholesterolhypothese met de hypothese dat een hoog cholesterol beschermt tegen infecties; beide hypothesen kunnen niet tegelijk waar zijn. Laat mij twee zware argumenten aanvoeren dat de eerste hypothese fout is en twee even zware argumenten dat de tweede hypothese correct is. Hier is het eerste argument.

Als een hoog cholesterol de belangrijkste oorzaak van atherosclerose zou zijn, dan zouden mensen met een hoog cholesterol meer aderverkalking moeten hebben dan mensen met een laag cholesterol. Wie alle hoofdstukken heeft gelezen, weet dat dit niet het geval is.

Als een hoog cholesterol de belangrijkste oorzaak van hartinfarcten zou zijn, dan zou het in alle bevolkingen, voor beide seksen en voor alle leeftijdsgroepen een risicofactor moeten zijn. Maar zoals de lezer inmiddels weet, is ook dat niet het geval.

En nu de twee argumenten die pleiten voor de infectiehypothese. De eerste hangt samen met dosis-respons;

Het ontbreken van dosis-respons in statinestudies kan niet worden verklaard door de effecten van statines die niets met cholesterolverlaging te maken hebben, omdat deze effecten de dosis-respons voor cholesterol niet zouden kunnen opheffen. Integendeel, een medicijn dat gunstige effecten op het vaatstelsel uitoefent en teglijkertijd het cholesterol verlaagt, een substantie waarvan wordt beweerd dat ze een schadelijk effect heeft op datzelfde vaatstelsel, zou moeten resulteren in een uitgesproken dosis-respons voor dat medicijn.

Als een hoog cholesterol daarentegen zoals gesuggereerd een beschermende functie zou hebben, dan zou een verlaging van het cholesterol de nuttige effecten van statinebehandeling tegenwerken en zodoende de verwachte dosis-respons-verhouding moeten neutraliseren; en dat is exact wat wordt waargenomen.

Het tweede argument is vanzelfsprekend:

Ouderen met een hoog cholesterol leven langer dan ouderen met een laag cholesterol. Het naakte feit dat een hoog cholesterol voordelig is voor de groep die staat voor tenminste 90 % procent van de totale sterfte aan hart- en vaatziekten, is heel moeilijk weg te redeneren.

Hoe kun je volhouden dat een hoog cholesterol hart- en vaatziekten veroorzaakt, de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld, als degenen met het hoogste cholesterol het langst leven?

8. De vele kritische geluiden

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

De onderzoekers en instanties die een vetarme voeding en cholesterolverlaging propageren, zeggen dat gezondheidsautoriteiten het wat dit betreft wereldwijd eens zijn. Dat is niet waar. Hier volgen in alfabetische volgorde enkele uitgesproken kritici. Daarvan zijn er nog veel meer. Velen zijn aangesloten bij THINCS, The International Network of Cholestrol Skeptics, een wereldwijd netwerk van artsen, onderzoekers, wetenschapsjournalisten en andere academici. Ook vier van de hieronder gepresenteerde wetenschappers – Mary Enig, Paul Rosch, Ray Rosenman en Lars Werkö – zijn aangesloten bij THINCS.

Mary Enig is internationaal gerespecteerd vetzuurdeskundige en redacteur van wetenschappelijke tijdschriften als het Journal of the American College of Nutrition. Zij is auteur van het boek ‘Know Your Fats’ en publiceerde talrijke artikelen over vetten en voeding (1). Mary Enig was de eerste die wetenschappers wees op de nadelige effecten van transvetzuren.

In een interview zei ze het volgende over de heersende vetfobie:

Het idee dat verzadigd vet de oorzaak is van hart- en vaatziekten, is volstrekt ongefundeerd. De bewerng is echter zo vaak herhaald dat het ontzettend moeilijk is om mensen van het tegendeel te overtuigen. De meesten zijn niet bereid om diepgaand over het onderwerp te lezen en zich een beeld te vormen van de achterliggende politieke en economische krachten.

(Wie meer wil lezen, zou kunnen beginnen met het opzienbarende artikel The Oiling of America (2), dat Enig schreef met Sally Fallon.)

Michael Gurr is voormalig hoogleraar biochemie aan de School of Biochemical and Molecular Scienses in Oxford, chefredacteur van Nutrition Research Reviews and redacteur van drie andere wetenschappelijke tijdschriften. Hier de conclusie waarmee hij een lang overzichtsartikel afsluit:

Deze argumenten en overwegingen  zullen nauwelijks invloed hebben op de ‘experts’ die om politieke of wetenschappelijke redenen besloten hebben dat vet de belangrijkste oorzaak van hart- en vaatziekten is. Ik hoop dat enkele van de lezers die misschien niet wisten dat de cholesterolhypothese op drijfzand rust nu inzien dat het verband tussen de vetten die we eten en de kans dat we sterven aan een hartinfarct niet zo eenvoudig is als doorgaans wordt voorgesteld.

George Mann is emeritus hoogleraar geneeskunde en biochemie aan de Vanderbilt Universiteit in Tennessee. Tijdens zijn veldstudies onder de Masai (zie hoofdstuk 3) raakte hij ervan overtuigd dat dierlijk vet onmogelijk de belangrijkste oorzaak van aderverkalking en het hartinfarct kan zijn. Al in 1977 schreef hij in het medische tijdschrift The New England Journal of Medicine dat er geen verband is tussen voedingsgewoonten en het cholesterolgehalte en dat pogingen om hartinfarcten te voorkomen door het cholesterol te verlagen tot mislukken gedoemd zijn (3).

Toen de cholesterolcampagne acht jaar later goed op gang kwam, vatte Mann zijn kritiek op de cholesterolhypothese samen in het blad Nutrition Today (4). Volgens Mann is de cholesterolcampgane de grootste weteschappelijke fraude van onze tijd. Zijn kritiek betrof in het bijzonder het streven naar cholesterolverlaging. Nooit eerder zijn zo veel dure experimenten zo grondig mislukt.

Veel mensen vragen mij hoe het kan dat zo veel onderzoekers de cholesterolhypothese kritiekloos hebben geaccepteerd. Dit is het antwoord van Mann:

Het risico hun genereuze honoraria te verliezen, maakt dat wetenschappers die zouden moeten protesteren tegen deze anti-wetenschappelijke nonsens zich pijnlijk op de vlakte houden. Dit zwijgen heeft serieus onderzoek op dit terrein met een hele generatie vertraagd.

Aan het slot van zijn artikel geeft Mann ons een beetje hoop:

Degenen die hun data manipuleren hebben niet in de gaten dat je de ware gang van zaken niet tot in het oneindige kunt verdoezelen. Vroeg of laat komt de waarheid onvermijdelijk naar voren en wordt het bedrog ontdekt.

Edward R. Pinckeney was eerder redacteur van vier medische tijdschriften en medewerker van JAMA, the Journal of the American Medical Association. In 1973 schreef hij samen met zijn vrouw Cathey het boek ‘The Cholesterol Controversy’, een overzicht van alle tegenstrijdigheden in de cholesterolhypothese (5). Pinckeney behandelt ondermeer de talloze factoren die het cholesterolgehalte bij gezonde mensen beinvloeden.

Het wijzigen van de leefstijl op basis van deze laboratoriummeting kan best eens meer problemen veroorzaken dan het oplost.

Pickeney beschrijft in detail welke risico’s we lopen door ons cholesterol te verlagen. Het begin van het eerste hoofdstuk in ‘The Cholesterol Controversy’ is het citeren waard:

Uw angst voor de dood, aangenomen dat u behoort tot het deel van de mensheid dat wordt geplaagd door deze morbide gedachte, heeft u mogelijk tot slachtoffer van de cholesterolcontroverse gemaakt. Als u gelooft dat u uw risico om te overlijden aan een hartinfarct kunt verminderen door het cholesterolgehalte van uw bloed te verlagen,  met behulp van een dieet of een medicijn, volgt u een plan dat niet stoelt op feiten. U heeft zich om de tuin laten leiden door commerciële belangen en gezondheidsprofeten, die meer belangstelling hebben voor uw geld dan voor uw leven.

Raymond Reiser was hoogleraar biochemie aan Texas A&M University. In 1973 bekritiseerde hij de aanbevelingen om het cholesterol te verlagen met de volgende woorden:

Je moet werkelijk lef hebben om grote delen van de wereldbevolking te overreden zijn gebruikelijke voeding te wijzigen, om belangrijke takken van de landbouw en levensmiddelenindustrie te bedreigen, op basis van dergelijke oncontroleerbare en primitieve studies. Moderne wetenschap zou beter onderzoek moeten kunnen produceren wanneer er zo veel op het spel staat.

Paul Rosch is chef van The American Instute of Stress en klinisch hoogleraar geneeskunde en psychiatrie aan het New York Medical College. Hij is tevens redacteur van drie medische tijdschriften en was eerder chef van de New York State Society of Internal Medicine en woordvoerder van de International Foundation for Biopsychosocial Development and Human Health. Al bijna 50 jaar doet hij onderzoek naar en schrijft hij over de rol van stress bij het ontstaan van ziekten, in het bijzonder van hartziekten. Hij heeft meegewerkt aan talloze TV-programma’s, waaronder The Today Show, Good Morning America, 60 Minutes, (het Amerikaanse) Nova, CBS, NBC, BBC en CBC.

Als redacteur van de Newsletter of the American Institute of Stress publiceerde Rosch verscheidene kritsiche artikelen over de cholesterolhypothese. Een van zijn commentaren luidde als volgt:

Er is een gigantsiche kruistocht gestart om het cholesterolgehalte te verlagen door minder vet te eten en agressieve medische behandeling. De onderbouwing voor deze kruistocht is pure speculatie, geen wetenschap. De bevolking is gehersenspoeld om te geloven dat hoe lager het cholesterol is, hoe gezonder de mens wordt en hoe langer hij leeft. Niets van dit alles heeft met de werkelijkheid te maken.

Veel mensen die inzien dat ze om de tuin zijn geleid, vragen zich af hoe deze misleiding jaar na jaar kan doorgaan. Dit is de verklaring van Rosch:

Geneesmiddelenfabrikanten, de levensmiddelenbranche, de laboratoriumindustrie en andere partijen met economische belangen in deze kwestie hebben een extreem geslaagde reclamecampagne gevoerd. Hun invloed en economische macht is zo groot, dat ze hebben kunnen doordringen tot de controle-organen die ons zouden moeten beschermen tegen dit soort niet in de werkelijkheid verankerde dogma’s.

Rosch herinnert ons eraan dat de meeste praktiserende artsen voor hun nascholing vrijwel volledig afhankelijk zijn van de geneesmiddelenindustrie, maar in tegenstelling tot hun collega’s een halve eeuw geleden hebben de meesten geen tijd of niet de bagage om wetenschappelijke artikelen kritisch te beoordelen.; slechts weinigen begrijpen hoe onderzoek in zijn werk gaat.

Ray Rosenman was eerder chef van Cardiovascular Research van het Stanford Research Institute (SRI) (6) in Californië en van de afdeling cardiologie van het Mount Zion Hospital and Medical Center in San Fransisco. Hij schreef vier boeken en talloze tijdschrijftartikelen over hart- en vaatziekten. Zijn voornaamste interesse ging uit naar de invloed van neurologische en psychologische mecdhanismen op de lipiden in het bloed (7), maar hij liet zich ook kritisch uit over de cholesterolhypothese. Hier is de conclusie uit zijn meest recente analyse:

Deze gegevens laten zien dat voeding en het cholesterolgehalte van het bloed of veranderingen daarin de grote nationale en regionale verschillen in de sterfte aan hart- en vaatziekten in de 20-ste eeuw niet kunnen verklaren. Mijn conclusie wordt bevestigd door de resultaten van de vele klinische experimenten die hebben aangetoond dat verlaging van het cholesterol niet leidt tot vermindering van de sterfte aan hart- en vaatziekten of tot een langer leven. Er zijn veel aanwijzingen dat de preventieve effecten van voedingsaanpassingen en behandeling met medicijnen is overdreven, ondermeer door negatieve studies te citeren alsof ze positief waren, terwijl alle gegevens die er op wezen dat cholesterolverlaging averechts werkt, werden genegeerd (8).

Rusell Smith was een Amerikaanse psycholoog die goed was ingevoerd in disciplines als fysiologie, wiskunde en techniek. Smith publiceerde uitvoerige, kritsiche analyses van de cholesterolcampagne. In een van zijn boeken vat hij zijn kritiek op de wetenschappelijke literatuur op dit gebied als volgt samen:

Hoewel de meeste mensen medisch onderzoek beschouwen als de hoogste vorm van precisie, is de meeste epidemiologische literatuur om begrijpelijke redenen weinig precies, omdat de studies primair zijn uitgevoerd door personen zonder formele wetenschappelijke opleiding en met minimale training in onderzoeksmethodiek. Als gevolg hiervan zijn methodieke fouten gebruikelijk, zijn hun studies in de regel slecht gepland en zijn ze niet in staat hun eigen resultaten te interpreteren. Het is overduidelijk dat veel onderzoekers hun gegevens zo manipuleren of interpreteren dat ze passen binnen een reeds bepaalde hypothese, in plaats van de ze hun hypothese aanpassen aan de gevonden uitkomsten. Een groot deel van de literatuur op dit terrein is eenvoudigweg een belediging van de wetenschappelijke methode.

En in een van zijn gevolgtrekkingen zegt hij:

De huidige campagne om mensen over te halen hun voeding aan te passen of een levenslange behandeling met medicijnen te beginnen, is mogelijk doordat onderzoekers zelf uitkomsten fabriceren door hun uitkomsten bewust te manipuleren, doordat ze minimale verschillen uitvergroten en doordat ze tegelijkertijd de enorme hoeveelheid uitkomsten die tegen hun belangen indruisen, negeren. Het is volstrekt uitgesloten dat een objectieve onderzoeker zonder economisch belang in de zaak de beschikbare wetenschappelijke gegevens zou interpreteren als bewijs voor de cholesterolhypothese.

Smith weet dat hij zich keert tegen machtige instituties:

De economische macht van de mensen bij de National Heart Lung and Blood Institution en de American Heart Association is  enorm en zonder precendent. Daar deze instituten grote geloofwaardigheid genieten bij de bevolking en bij artsen, kunnen ze hun macht en prestige gebruiken om alles wat niet in hun straatje past te onderdrukken. Daarbij logenstraffen ze het belangrijkste wetenschappelijke instrument: de logica.

Smith bekritiseert in eerste instantie de onderzoekers die verantwoordelijk zijn voor alle misleidende studies en overzichtsartikelen. Maar hij voegt er ook aan toe:

De redacteuren bij de vele tijdschriften die deze ondermaatse artikelen publiceren, zijn natuurlijk medeschuldig. Het is deprimerend om te beseffen dat miljarden dollars en een hoog ontwikkeld medisch onderzoeksapparaat worden aangewend om op spoken te jagen.

(Zo gemakkelijk als het voor de aanhangers van de cholesterolcampagne is om hun artikelen gepublceerd te krijgen, zo moeilijk is dat voor onderzoekers met een kritische houding: lees bijvoorbeeld ‘Is the peer-review system a garantee for quality?’ (9)

William Stehbens was tijdens zijn leven (emeritus) professor aan het Department of Pathology van de Wellington School of Medicine en chef voor het Malaghan Institute of Medical Research in Wellington, Nieuw Zeeland. Aan de hand van zijn eigen waarnemingen en een uitvoerige analyse van de literatuur legde hij de vinger op de talrijke foutieve consclusies die ten grondslag liggen aan de cholesterolhypothese. Ten aanzien van dierexperimenteel onderzoek schrijft hij:

Geconfronteerd met deze studies moet iedere patholoog met kennis van de specifieke natuur van atherosclerose en zonder vooringenomen standpunt direct inzien dat aderverkalking bij mensen niets te maken heeft met de aderverkalking die we kunnen opwekken bij dieren door ze grote hoeveelheden cholesterol te voeren (10).

Stehbens wees ook op de zwakke punten van epidemiologische studies, waarin overlijdensstatistiek vaak wordt gebruikt om oorzakelijkheid te bewijzen:

Door kritiekloos gebruik van deze onbetrouwbare gegevens heeft men de waarheid geofferd ten gunste van overhaaste conclusies. Als we ook de eerder genoemde tekortkomingen in ogenschouw nemen, moeten we constateren dat de epidemiologische toename van de sterfte aan hart- en vaatziekten die men in veel landen meent te hebben waargenomen, een hersenspinsel is. Een gezondheidspolitiek die is gebaseerd op deze onzekere data kan eenvoudigweg niet worden verdedigd (11).

Lars Werkö, voormalig hoogleraar geneeskunde aan het Sahlgrenska ziekenhuis in Göteborg, voormalig wetenschappelijk chef bij geneesmiddelenfabrikant Astra en na zijn pensionering chef van de Zweedse toelatingscommissie voor medicijnen. Werkö heeft van meet af aan sceptisch gestaan tegenover de cholesterolhypothese. Volgens Werkö is het dogma gebaseerd op twijfelachtige gegevens en verder voornamelijk op hoop, wensdenken en ondermaats wetenschappelijk onderzoek. Hij schrijft ondermeer:

Geen enkele studie heeft ook maar iets bewezen, maar in plaats van de hypothese te herzien of naar plausibelere verklaringen te zoeken, verkondigen de aanhangers van de cholesterolhypothese hun theorie als de meest waarschijnlijke waarheid en zetten ze het leven van talloze mensen op zijn kop. Ze kunnen niet wachten op tastbaar bewijs (12).

9. Waarom is dit niet algemeen bekend?

Klik voor een literatuurverwijzing op de driehoekjes. Bedoelde referenties staan bovenaan de lijst die verschijnt.

In de talloze artikelen die zijn geschreven door voorstanders van de cholesterolcampagne wordt vaak gesteld dat het idee dat cholesterol en verzadigd vet gevaarlijk zijn, stoelt op betrouwbare wetenschappelijke observaties, dat de bewijzen overweldigend of uiterst overtuigend zijn en dat scepsis niet gerechtvaardigd is. Wie mijn boek of voorgaande hoofdstukken heeft gelezen, weet dat dit niet waar is. Om deze boude conclusies te kunnen trekken, hebben de auteurs nauwelijks significante resultaten die in de gewenste richting wijzen, moeten overdrijven. Ze hebben controversiële en tegenstrijdige feiten moeten negeren. En ze hebben negatieve waarnemeningen zo moeten weergeven dat de lezer de indruk krijgt dat ze positief zijn. Hier zijn een paar voorbeelden.

Strijdige resultaten worden genegeerd

Een goed voorbeeld is dat obductiestudies nooit worden geciteerd. Die laten zien dat er niet het minste verband is tussen het cholesterolgehalte in het bloed en de mate van aderverkalking, een observatie die niets heel laat van de met een Nobelprijs beloonde hypothese van Brown en Goldstein (zie hoofdstuk 2).

Hier is nog een voorbeeld.

Het kostte vele jaren voor men inzag dat de oude cholesterolverlagende medicijnen werkingsloos en zelfs schadelijk waren. Eén van de redenen waarom het zo lang duurde voor dit inzicht doordrong, is dat wetenschappers de positieve studies – of liever gezegd de studies waarvan werd beweerd dat ze positief waren – veelvuldig citeerden, terwijl ze de studies die overduidelijk negatief waren, negeerden.

Zodoende stonden in de 16 rapporten die vóór 1992 werden geschreven over cholesterolverlagende experimenten 40 referenties naar studies die positief werden geacht, maar slechts 1 referentie naar een negatieve studie, terwijl er net zoveel negatieve als positieve studies waren (1).

Je zou kunnen aanvoeren dat de negatieve resultaten misschien waren gepubliceerd in minder bekende, nationale tijdschriften, terwijl de resultaten die als positief werden geinterpreteerd in internationale tijdschrijften verschenen. Daarom is het interessant eens te kijken naar de studies die in hetzelfde tijdschrift verschenen.

In 1984 werd de grote LRC-studie gepubliceerd in het toonaangevende medische tijdschrift JAMA (2). De verschillen in effect tussen de interventie- en controlegroep waren duidelijk niet statistisch significant; het aantal niet fatale infarcten in de behandelde- en controlegroep was respectievelijk 32 en 44, het aantal doden 68 en 71. Dit weerhield de studieleiders er niet van om te beweren dat de resultaten significant waren. De LRC-studie vormde het hoofdargument om de cholesterolcampagne te starten. In korte tijd verwierf die wereldwijde aanhang.

Eén jaar later publiceerde een groep Finse wetenschappers onder leiding van Miettinen de resultaten van een vergelijkbaar experiment in het zelfde tijdschrift. Dit onderzoek had een duidelijk negatief resultaat: in de behandelde groep stierven 10 mensen, tegen slechts 5 in de placebogroep (3).

Beide studies toetsten exact hetzelfde en werden gepubliceerd in hetzelfde toonaangevende tijdschrift en omdat niemand twijfels had geuit over de oprechtheid van de onderzoekers of de kwaliteit van hun experiment, zouden ze redelijkerwijs even vaak moeten worden geciteerd. Dat de LCR-studie een positief resultaat liet zien – althans volgens de studieleiders – en Miettinens studie een negatieve uitkomst had, zou geen rol mogen spelen. Wetenschappelijk onderzoek heeft immers tot doel de waarheid te vinden, of we die nou leuk vinden of niet.

Onderstaande tabel toont hoe vaak de twee studies volgens de Science Citation Index in de eerste vier jaar na publicatie door andere wetenschappers zijn geciteerd.

LRC                        Miettinen

Eerste jaar                        109                        6

Tweede jaar                        121                        5

Derde jaar                        202                        3

Vierde jaar                        180                        1

In hoofdstuk 7 vertelde ik over een fenomeen dat de cholesterolcampagne lang geleden om zeep had moeten helpen, maar dat voor de meesten nog altijd onbekend is, deels omdat ze het niet begrijpen, deels omdat er nooit over wordt gerept in wetenschappelijke artikelen. Ik doel natuurlijk op het feit dat een verhoogd cholesterol geen risicofatcor voor een hartinfarct is bij oudere individuën, terwijl meer dan 90 procent van alle dodelijke hartinfarcten mensen treffen die de pensioengerechtigde leeftijd ruim zijn overschreden.

Strijdige feiten worden verdraaid

Als een onderzoek niet laat zien wat je had gewild of verwacht, kun je de resultaten zo presenteren dat de lezer de indruk krijgt dat de studie het omgekeerde aantoonde van wat hij in werkelijkheid liet zijn. Hier is een voorbeeld.

In Japan is het hartinfarct veel zeldzamer dan in het westen. Dit wordt toegeschreven aan de lage inname van dierlijk vet van Japanners en aan hun lage cholesterol. Als bewijs wordt vaak een studie aangehaald van Japanners die naar de USA emigreerden. Na emigratie naar de USA kregen ze net zoveel hartinfarcten als Amerikanen, omdat ze vetter gingen eten en hun cholesterol steeg (4).

Maar als je de studie zorgvuldig leest, blijkt dat de hogere sterfte aan hart- en vaatziekten niets te maken had met de veranderde voeding of het verhoogde cholesterol, maar met de manier waarop de Japanners na hun emigratie leefden. Degenen die hun Japanse tradities trouw bleven, waren beschermd tegen een infarct, terwijl degenen die probeerden te integreren in de Amerikaanse samenleving net zo’n hoog risico kregen te sterven aan infarct als de Amerikanen.

Het verrassendst was dat Japanners die probeerden te leven als Amerikanen, maar die het magere Japanse voedsel bleven eten, een twee maal zo hoog risico liepen op een dodelijk hartinfarct als de Japanners die vasthielden aan de Japanse tradities, maar die wel overschakelden op de Amerikaanse voeding (5).

Wie de berichtgeving over cholesterol een beetje volgt, is zeker op de hoogte van de vaak herhaalde bewering dat er een duidelijk verband is tussen de mate van cholesterolverlaging en de vermindering van het risico op een infarct. Eén zinsnede die keer op keer terugkeert, is afkomstig uit het overzichtsartikel The Cholesterol Facts, luidt als volgt: ‘Het resultaat van de Framingham-studie laat zien dat verlaging van het cholesterol met één procent resulteert in een twee 2 procent lager risico op een hartinfarct.’ Vervolgens wordt verwezen naar een deelstudie van Framingham (6).

Maar nemen we de moeite daadwerkelijk naar die studie te kijken, dan lezen we het volgende:

‘Met iedere milligram per deciliter die het cholesterol daalde, steeg het aantal dodelijke hartinfarcten met 11 procent.’

Op 30 maart 2001 publiceerde het wetenschappelijke tijdschrift Science het artikel ‘The Soft Science of Dietary Fat’ van de met veel vakprijzen beloonde wetenschapsjournalist Gary Taubes. In dit artikel, dat wereldwijd voor opschudding zorgde, stelde Taubes ondermeer dat de aanbeveling om minder dierlijk vet te gebruiken niet is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, maar op politiek. Hoogleraar biochemie Scott Grundy, een van de iconen van de cholesterolcampagne, protesteerde in een brief aan de redactie van Science. Hij beweerde ondermeer dat het een goed gedocumenteerd feit is dat het eten van dierlijk vet de belangrijkste oorzaak van het hartinfarct is. Hij verwees naar twee overzichtsartikelen.

Een groep mensen van THINCS reageerde uiteraard, omdat we wisten dat die bewering helemaal niet gedocumenteerd is, ook niet in de twee artikelen waarnaar Grundy verwees. In het ene artikel ontbraken referenties; in het andere artikel stonden dertien referenties naar artikelen waarvan met een beetje goede wil konden worden gezegd dat ze keken naar de relatie tussen voeding en hart- en vaatziekten. Geen van deze artikelen staafde Grundy’s bewering; enkele, zoals de eerder genoemde migrantenstudie, bewezen het tegendeel.

Voor publicatie van onze brief liet de redatcie van Science onze beweringen controleren. Ze concludeerde dat ze correct waren, op één na. Op dat punt bleek het nog erger te zijn dan we hadden geschreven (7).

Grundy heeft nooit geantwoord op onze ernstige beschuldigingen. Het domweg negeren van alles wat tegen de cholesterolcampagne pleit, is een tactiek die door de aanhangers ervan van meet af aan met groot succes is toegepast.

De voorbeelden die ik hier heb genoemd, vormen slechts het topje van een enorme ijsberg. Mijn boek The Cholesterol Myths biedt een blik op de hele berg.