Martijn Katan bungelt, maar weigert te peigeren

Katans crossmediaal gepubliceerde cursiefje over de ‘linolzuurtapes’ is van een tenenkrommend niveau. De man kan of wil niet inzien dat vrijwel alle moderne studies zijn uitgevoerd in populaties die met hun westerse voeding suprafysiologische doses linolzuur binnenkrijgen en daarom weinig power hebben. Hij kan of wil niet inzien dat het niet zo zeer gaat om de verhouding linolzuur/alfa linoleenzuuur (hoewel die onmiskenbaar een rol speelt), maar om een absolute overdosis linolzuur, ongeacht de achtergrondbelasting van alfa linoleen. Hij stelt ook badinerend dat ze in Australië destijds geen kaas hadden gegeten van margarine maken en dat we in Nederland nooit ‘dieetmargarines’ met transvetzuren hebben gehad. Dat is een leugen. Margarines als Zeeuws Meisje, Bona en Blue Band (merken van zijn toenmalige geldschieters) werden aangeprezen als als gezond alternatief voor boter en zaten vol met transvetzuren.

Door Dick Veerman toestemming te geven zijn cursiefje op Foodlog te plaatsen, heeft Katan zijn hoofd vrijwillig in de strop gestoken. Frits Muskiet en Chris Ramsden hebben het toch al wankele krukje weggetrapt nog voor Robert Hoenselaar dat (voor de hoeveelste maal?) kon doen. Het probleem is dat Katan, Kersten, Van Berkum et al merkwaardig sterke nekken hebben. Waar normale, fatsoenlijke mensen netjes zouden peigeren, blijven zij al bungelend doodleuk gekke bekken trekken.

Fossiel onderonsje te Wageningen. “Lyon Diet Heart? Gewoon negeren. Het volk snapt dat toch niet.”

Voor nieuwkomers, waar hebben we het over? Over de vraag of extra linolzuur goed is voor hart- en bloedvaten, of dat het juist averechtse gezondheidseffecten heeft. Misschien wel de beste Readers Digest versie van deze sage vormt de geschiedenis van de Franse wetenschapper Michel de Lorgeril. Deze cardioloog uit Lyon doet onderzoek naar de positieve effecten van de ‘mediterrane voeding’ op de gezondheid van hart en bloedvaten. Hij toonde haarscherp aan dat er slechts één factor is die maakt dat mensen op bijvoorbeeld Kreta zo weinig hartinfarcten krijgen. Hun voeding is arm aan linolzuur (omega-6), maar rijk aan alfalinoleenzuur (omega-3). In zijn inmiddels legendarische Lyon Diet Heart Study toonde De Lorgeril aan dat zo’n voeding direct tot fenomenale afname van de sterfte leidt. Tergend langzaam dringt deze voor de burger vitale waarneming door tot het grote publiek. De Lorgeril: ‘Het probleem van deze boodschap is tweeledig. Wetenschappers en gezondheidsautoriteiten hebben veertig jaar geroepen dat cholesterolverlaging met behulp van linolzuur goed is voor hart- en bloedvaten. Een wetenschappelijke onderbouwing voor die aanname is er nooit geweest, maar wie daar op wees, werd uitgejouwd. Nu steeds waarschijnlijker wordt dat dat advies (eet Becel, red) een averechts effect heeft, is dat natuurlijk ontzettend pijnlijk voor die mensen. Veel instanties doen dan ook ineens net of hun neus bloedt. Tegelijk hoor je nog niets over het onschatbare belang van voldoende alfa linoleenzuur, vermoedelijk omdat Unilever, de producent van de meeste linolzuurrijke margarines en olieën, maar ook een gulle sponsor van jullie Hartstichting en Voedingscentrum, daar niet op zit te wachten. Dat kost levens. Iedere dag.’

En hieronder een uitgebreider, al vaak gepubliceerd overzichtsartikel.

Grootste vetstudie ooit wijst uit:

Mager helpt niet tegen hartziekten en kanker

‘Let op vet’ is een zinloos en voor mensen met hart en vaatziekten zelfs gevaarlijk advies. Dat is de uitkomst van het Women’s Health Initiative, de grootste interventiestudie naar de invloed van vet op de gezondheid die ooit werd uitgevoerd.

Februari 2006 was een gedenkwaardige maand voor iedereen die ook maar in de verte is geinteresseerd in de relatie tussen voeding en gezondheid. Het prestigieuze Journal of the American Medical Association publiceerde de resultaten van de grootste interventiestudie die ooit is gedaan naar de invloed van voeding op hart- en vaatziekten (1) en kanker (2,3). Dit reusachtige project, het Women’s Health Initiative, volgde maar liefst 48.835 vrouwen van 50 tot 79 jaar gedurende ruim acht jaar. De dames die door het lot in de interventiegroep werden geplaatst, werden intensief begeleid om de dagelijkse inname van vet terug te brengen tot maximaal 20 procent van de totale energie-inname, om de consumptie van groenten en fruit op te voeren tot ten minste zes porties per dag en om dagelijks ten minste zes maal een graanproduct te nuttigen. Tijdens een peiling in het zesde jaar van het onderzoek bleek de vetconsumptie in de interventiegroep op gemiddeld 37 procent te liggen (waarvan 9,5 procent verzadigd vet), in vergelijking tot bijna 40 procent (waarvan 12,4 proecent verzadigd) in de controlegroep. In de interventiegroep werden ook daadwerkelijk meer groenten, fruit en graanproducten gegeten.

Na ruim acht jaar bevestigde het gigantische WHI-project wat iedereen die de literatuur zorgvuldig heeft gevolgd al lang en breed wist: een vetgereduceerde voeding beschermt niet tegen hart- en vaatziekten en kanker. Werd vorig jaar in de Malmö-Study, een vijfjarig prospectief onderzoek onder ruim 15.000 inwoners van de Zweedse stad Malmö, al vastgesteld dat mensen minder hartinfarcten krijgen naarmate ze meer verzadigd vet en minder linolzuur gebruiken (4), WHI liet zien dat vetreductie geen invloed heeft op de totale sterfte, de incidentie van en sterfte aan hart- en vaatziekten en de sterfte aan kanker. Voor bepaalde subgroepen resulteerde het low-fat dieet zelfs in een aanzienlijk hoger risico op zowel hartinfarcten als borstkanker.

Waar de auteurs – die een diametraal andere uitkomst hadden verwacht – schoorvoetend toegeven dat ‘de resultaten van dit onderzoek de huidige magere adviezen ter preventie van hart- en vaatziekten en kanker niet rechtvaardigen’, wijken aanhangers van de veronderstelling dat vetreductie verstandig is geen graad van hun koers af. Gezondheidsorganisaties als het Voedingscentrum en de Nederlandse Hartstichting geven bij monde van hun woordvoerders te kennen dat de studie geen aanleiding geeft om de huidige magere adviezen bij te stellen. Ze menen dat de vetreductie in de interventiegroep niet veel voorstelde en dat er met name weinig verschil was in de inname van verzadigd vet. Ze refereren daarbij aan de inderdaad nauwelijks verschillende cholesterolspiegels in de beide groepen.

Wie de beschikbare literatuur nucher overziet, kan slechts concluderen dat deze gezondheidsautoriteiten wanhopig hun best blijven doen een reeds veertig jaar geleden overleden paard (het idee dat verzadigd vet ‘gevaarlijk’ is en dat ‘cholesterol’ atherosclerose en hart- en vaatziekten veroorzaakt) te reanimeren. De afgelopen decennia heeft een hele reeks strak gecontroleerde interventiestudies haarscherp duidelijk gemaakt dat vermindering van de inname van verzadigd vet niet tot minder hart- en vaatziekten en niet tot vermindering van de totale sterfte leidt (5). Een aantal van deze studies vond wèl iets anders: een toenemende cardiovasculaire mortaliteit in groepen die werden geinstrueerd minder verzadigd vet en méér linolzuurrijke olieën en vetten te consumeren. De enige (te pas en te onpas aangehaalde) uitzondering was de Los Angeles Veteran Study (6), waarin in de vetbeperkte groep een bijna significante daling van het aantal dodelijke infarcten werd gemeten. In de kleine lettertjes van deze studie wordt echter vermeld dat zich in de controlegroep veel meer zware rokers bevonden. Desondanks – en ook dat staat in de kleine lettertjes – ontwikkelde de niet rokende interventiegroep significant méér kanker. Bij obducties bleken de aorta’s van mannen die het vetarme, linolzuur-verrijkte dieet hadden gevolgd bovendien aanzienlijk forsere atherosclerotische plaques te bevatten. Met deze gegevens in het achterhoofd is het niet gewaagd om te veronderstellen dat de vrouwen in het WHI zouden hebben geprofiteerd van een drastische reductie van de inname van linolzuur, bij gelijkblijvende of grotere inname van verzadigd en enkelvoudig onverzadigd vet.

WHI is de zoveelste klap in het gezicht van mainstream voedingsvoorlichters. Hartstichting en Voedingscentrum – de ‘onafhankelijke’ instanties die in Nederland sinds jaar en dag het gebruik van ‘hartvriendelijke’, linolzuurrijke margarines van voedingsgigant Unilever aanbevelen – worden steeds vaker geconfronteerd met een oncomfortabele discrepantie tussen studieresultaten en hun ogenschijnlijk in graniet gebijtelde boodschap. Zo liet WHI zien dat het magere dieet voor de subgroep met reeds vastgestelde hart- en vaatziekten ronduit desastreus was (1). Deze vrouwen hadden een bijna 30 procent verhoogd risico op zowel fatale als niet-fatale infarcten. Dit is dubbel pijnlijk, omdat deze onfortuinlijke groep minder verzadigd vet en méér linolzuur gebruikte, exact conform de adviezen die ook in Nederland worden gegeven (7,8,9). Voedingsautoriteiten waren er als de kippen bij om erop te wijzen dat beide groepen gedurende het onderzoek vergelijkbare cholesterolwaarden behielden. Als de dames in de interventiegroep een beetje beter hun best hadden gedaan, meer linolzuurrijke margarines hadden gegeten en dus hun cholesterol wat verder omlaag hadden gebracht, zouden ze wel degelijk beter af zijn geweest, zo hield Prof Dr Frans Kok, hoogleraar humane voeding aan de Landbouwuniversiteit Wageningen de luisteraars van het radioprogramma De Tros Nieuws Show voor. Collega’s hanteerden in binnen- en buitenlandse media het argument dat acht jaar te kort is om de heilzame effecten van een vetgereduceerde voeding aan te tonen.

Beide inderhaast geformuleerde post-hoc verklaringen hebben een schrijnend Hans Christian Andersen-gehalte en getuigen van een zorgwekkende hardleersheid. In 2004 publiceerde het American Journal of Clinical Nutrition een hoogst interessante studie. Onderzoekers van Harvard analyseerden de voedingsgewoonten van 235 vrouwen met vastgesteld coronairlijden. De vrouwen werden ingedeeld in vier groepen, op basis van het aandeel verzadigd vet in hun voeding. Bij alle vrouwen werd middels angiografie de mate van atherosclerose in de kransslagaderen in kaart gebracht. Na ruim drie jaar werden opnieuw angiogrammen gemaakt om de progressie van de aderverkalking te bepalen. Ruim 2.200 kransslagadersegmenten konden worden vergeleken. De vergelijking liet geen enkele ruimte voor twijfel. Hoe minder verzadigd vet de vrouwen hadden gegeten, hoe sneller de plaques in hun kransslagaderen waren gegroeid en hoe ernstiger de vernauwingen. Bij de vrouwen die het meeste verzadigd vet hadden gegeten, was de atherosclerose het minst voortgeschreden en was het klinische beeld het gunstigst (10). De auteurs weten de snel voortschrijdende atherosclerose in de low-fat groep vooral aan de hogere inname van geraffineerde koolhydraten en de daarmee samenhangende postprandiale glucose- en insuline-excursies.

Is de acht jaar die WHI duurde te kort om in een groep oudere vrouwen het effect van een dieetinterventie te meten? Dat is uiterst onwaarschijnlijk. Interventies die echt werken, werken meestal snel. Een krachtig effect is bovendien vaak meetbaar in een relatief kleine groep. Een uitstekend voorbeeld is omega-3 suppletie. De GISSI Prevenzione studies, het DART trial en de Lyon Diet Heart Study (11, 12, 13) realiseerden een massieve mortaliteitsdaling (bestaat er een harder eindpunt?) in een fractie van de tijd die WHI liep. Lyon Diet Heart werd zelfs na twee jaar gestaakt omdat het ethisch niet verantwoord werd geacht de controlegroep de overduidelijke voordelen van omega-3 suppletie (in de vorm van alfa-linoleenzuur) nog langer te onthouden. Cholesterol speelde geen rol, want de cholesterolprofielen bleven in deze studies min of meer gelijk in alle groepen. De roep van veel voedingsautoriteiten om een verlengde en ‘strengere’ WHI (nog minder totaal vet, een nog hoger aandeel linolzuur opdat dat vermaledijde cholesterol wèl zakt) raakt kant noch wal. Waarom zouden we mensen lastig vallen met een smakeloze, bewezen nutteloze en zeer waarschijnlijk schadelijke interventie als er ook snel werkende, evidence based alternatieven zijn?

Het antwoord luidt: omdat deze levensreddende alternatieven het cholesterolgehalte niet verlagen. Voedingsmiddelen die niet tot cholesterolverlaging leiden, kunnen niet als ‘goed voor hart- en bloedvaten’ in de markt worden gezet en zijn daarom niet lucratief genoeg. Het publiek is immers veertig jaar lang voorgehouden dat cholesterolverlaging de sleutel is tot cardiovasculaire gezondheid. Zonder een linolzuurrijk, cholesterverlagend smeersel, géén preventie, is de gedachte. De gezondheidsbewuste consument éíst bij wijze van spreken Becel Pro-Aktiv. Het idee is zo diepgeworteld en zo wijd verbreid, dat de Lyon Diet Heart Study door het New England Journal of Medicine werd geweigerd ‘omdat de interventie weliswaar de sterfte met 70 procent verminderde, maar geen cholesterolverlaging teweeg had gebracht’.

Dit onwetenschappelijke, haast fundamentalistische vasthouden aan een hypothese die feitelijk nooit levensvatbaar is geweest, wordt door de margarine-industrie (die het gedrocht overigens ook hielp ontwerpen) schaamteloos uitgebuit. Michèl de Lorgeril, de leider van de Lyon Diet Heart Study, zei onlangs tegen de Nederlandse editie van Men’s Health: ‘Nu steeds duidelijker wordt dat het huidige advies (verminder de inname van verzadigd vet, maar gebruik meer linolzuur om het cholesterol te verlagen) een averechts effect heeft, is dat natuurlijk ontzettend pijnlijk voor veel mensen. Er zijn deftige carrières op gebouwd. Veel instanties doen dan ook net of hun neus bloedt. De burger wordt niet ingelicht over het onschatbare belang van voldoende alfa-linoleenzuur en de schadelijke effecten van veel linolzuur. Enorme economische machten houden de boodschap doelbewust tegen. Dat kost levens. Iedere dag.’ (14)

De Lorgeril doelt natuurlijk op Unilever (‘Becel, goed voor hart en bloedvaten!’) en zijn met een saus van onafhankelijkheid overgoten Nederlandse uithangborden, het Voedingscentrum en de Nederlandse Hartstichting. Unilever heeft alle fiches ingezet op cholesterolverlagende ‘functional foods’ en zit dus niet te wachten op onderzoek waaruit blijkt dat cholesterolverlaging geen zin heeft. Het heeft er alle schijn van dat het bedrijf haar invloed zelfs aanwendt om wetenschappelijk onderzoek te manipuleren.

De Groningse klinisch chemicus Dr Janneke Brouwer was halverwege de jaren ‘90 zijdelings betrokken bij MARGARIN, een Nederlandse poging om met de in Lyon gebruikte methode de relatief hoge sterfte aan hart- en vaatziekten in Oost-Groningen omlaag te krijgen. De onderzoekers vroegen om dezelfde margarine die in Lyon was gebruikt – met veel alfa-linoleenzuur en slechts heel weinig linolzuur – maar Unilever, sponsor van het project, weigerde zo’n maragrine te leveren, aldus Brouwer. Unilever wilde best voor een margarine met extra alfa-linoleenzuur zorgen, maar op voorwaarde dat het smeersel óók veel linolzuur zou bevatten. ‘Veel linolzuur verdringt in het lichaam alfa-linoleenzuur, dus kon op basis van reeds beschikbaar onderzoek worden verwacht dat de resultaten zouden tegenvallen,’ zegt Brouwer. De wetenschappers protesteerden heftig, maar stonden machteloos. Geheel volgens verwachting mat MARGARIN slechts een bescheiden effect (15). Het klinkt on-Nederlands mafioos. Dus de mensen van MARGARIN maar eens benaderd. Dr Ir Wanda Bemelmans, destijds onderzoeksleider van het project en tegenwoordig hoofd epidemiologie bij het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), ontkent het verhaal niet, maar weigert nader commentaar. Ze verwijst naar haar toenmalige mentor en mede-auteur, de inmiddels gepensioneerde Groningse huisartsenopleidster Prof Dr Betty Meyboom-De Jong. Die laat op haar beurt geërgerd weten zich de details van het MARGARIN project niet meer goed te kunnen herinneren.

Een duidelijker bevestiging mag je van geintimideerde wetenschappers niet verwachten. Waarom weigert een multinational onafhankelijke onderzoekers het instrument te leveren waar ze om vragen? Vindt Unilever het, na decennia van massieve linolzuurpromotie in Nederland, misschien pijnlijk als zou blijken dat juist met een linolzuur-arme margarine een spectaculaire gezondheidswinst kan worden geboekt? Is er een economisch belang? Becel wordt gemaakt van linolzuurrijke vetbronnen als sojabonen, zonnebloempitten en mais. Heeft het concern mogelijk nog aantrekkelijke contracten lopen met leveranciers van dergelijke spotgoedkope bulk? In dat geval zou een margarine op basis van een ‘nieuwe’ grondstof (koolzaad is volgens cijfers van de EU duurder) vooralsnog wat minder winst genereren. Op jaarbasis gaat het om miljarden. ‘Rabiate nonsens,’ reageert Gert Meijer. ‘Als we in een product geloven, brengen we het op de markt. En als de productiekosten hoger zijn, berekenen we die gewoon door aan de consument. Nogmaals, de science is niet hard genoeg.’

WHI heeft afdoende aangetoond dat beperking van de vetinname geen gunstige invloed heeft op de gezondheid van hart en bloedvaten. Vrouwen met reeds vastgesteld coronairlijden hebben op een mager dieet zelfs een beduidend slechtere prognose. Hoeveel onnodige slachtoffers alleen al de peperdure campagne ‘Let op vet’ heeft gemaakt, is onmogelijk te achterhalen, maar het moeten er veel zijn. Ook de economische schade die door deze en andere op drijfzand berustende voorlichting is aangericht, laat zich nauwelijks schatten. Steeds meer wetenschappers zijn van mening dat verzadigd vet wel degelijk een plaats in de voeding heeft en dat linolzuur de eigenlijke boef is (16). Zij wijzen er ook op dat een vetarme kost automatische leidt tot hogere inname van (vaak geraffineerde) koolhydraten en dat dit zowel bijdraagt aan het ontstaan van vetzucht als aan de ontwikkeling van insulinresistentie, metabool syndroom en atherosclerose (17, 18). De bewijzen voor hun uitlatingen stapelen zich op en we hoeven feitelijk slechts om ons heen te kijken. Talloze studies tonen aan dat mensen op een dieet met relatief veel vet en weinig geraffineerde koolhydraten een aanzienlijk gunstiger lipidenprofiel ontwikkelen dan op een ‘mager’ dieet (19, 20). WHI was een interventiestsudie en dus de gouden standaard, maar meta-analyses van alle grote onderzoeken laten zien dat er ook geen enkel epidemiologisch verband is tussen de consumptie van verzadigd vet en het voorkomen van hart- en vaatziekten (5, 21). Maar zelfs wie een royale consumptie ervan vooralsnog liever overlaat aan Finnen (veel hartinfarcten), Fransen (weinig hartinfarcten) en Masai (geen hartinfarcten), hoeft niet bang te zijn voor een stuk vlees op z’n tijd. Kijk maar eens naar de vetsamenstelling van een malse steak. Het begint al goed. Ruim 50 procent is enkelvoudig onverzadigd, net als het hartvriendelijke olijfolie. Zo’n 45 procent van het vet is inderdaad verzadigd, maar het leeuwendeel daarvan bestaat uit stearinezuur, een vetzuur dat het LDL-gehalte met rust laat, het gunstige HDL verhoogt en bovendien afrekent met het ‘hartinfarctcholesterol’ Lp(a). Verder zit er nog wat palmitine- en laurinezuur in, vetzuren die in een voeding met te veel calorieën in staat zijn het totaalcholesterol wat te verhogen. De resterende 5 procent wordt geleverd door meervoudig onverzadigde vetzuren (dat is heel wat anders dan de 60 procent in Becel-producten). Een simpel rekensommetje leert dat de vetsamenstelling van een druipende steak nagenoeg ideaal is. En als hij van een koe komt die in de wei heeft mogen grazen, levert hij ook nog eens wat omega-3. Overweeg ook eens boter bij de boer te kopen. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen die echte boter smeren minder allergieën en autoimmune aandoeningen ontwikkelen dan kinderen die margarine krijgen (22).

Nog wat zonnige feiten over verzadigde vetten, de slagaderverstoppers van weleer:

• Ze zorgen voor de integriteit van onze cellen. Celmembranen bestaan voor 50 procent uit verzadigd vet. Vooral de nieren, de longen en hart hebben behoefte aan verzadigde vetzuren.

• Ze zijn onmisbaar voor gezonde botten. Onderzoek laat zien dat calcium pas goed in de botten kan worden ‘ingebouwd’ als minstens de helft van het vet dat we eten verzadigd is.
• Ze ondersteunen de werking van het immuunsysteem. Te lage cholesterolwaarden worden in verband gebracht met ondermeer infectieziekten, kanker en een kort leven.
• Ze zijn nodig voor het goed kunnen opnemen en gebruiken van essentiële omega-3 vetzuren als EPA, DHA en ALA.
• Ze helpen om het ‘hartinfarctcholesterol’ Lp(a) onder de duim te houden. Hoge Lp(a) spiegels zijn een grotere risicofactor voor een hartinfarct dan totaal cholesterol en de HDL/LDL-ratio.
• Ze leveren onbeperkte, schone brandstof voor het ‘lange, langzame werk’, zoals lopen, schaatsen en fietsen.

Referenties

1. Howard BV et al. Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. Journal of the American Medical Association, Feb 8, 2006; 295: 655-666.
2. Prentice RL et al. Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Invasive Breast Cancer: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. Journal of the American Medical Association, Feb 8, 2006; 295: 629-642.
3. Beresford SAA et al. Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Colorectal Cancer: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. Journal of the American Medical Association, Feb 8 2006; 295: 643-654.
4. Leosdottir M et al. Dietary Fat Intake and Early Mortality Patterns – Data form The Malmö Diet and Cancer Study. Journal of Internal Medicine, 2005; 258: 153-165.
5. Taubes G. The Soft Science of Dietary Fat. Science, 2001 Mar 30;291(5513):2536-45.
6. Los Angeles Veterans Administration Diet Study. Nutr Rev, 1969 Nov;27(11):311-6
7. Een Gezond Hart Binnen Handbereik; De Nederlandse Hartstichting.
8. Website Nederlandse Hartstichting: http://www.hartstichting.nl
9. Brochure ‘Let op Vet’, Voedingscentrum.
10. Mozaffarian D, et al. Dietary fats, carbohydrate, and progression of coronary atherosclerosis in postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition, 2004; 80: 1175-1184.
11. GISSI-Prevenzione Investigators. Results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet, 1999; 354: 447-455.
12. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, Elwood PC, Deadman NM. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet.. 1989;2:757-761.
13. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N,
    “Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of
    cardiovascular complications after myocardial infarction: Final report of
    the Lyon Diet Heart Study,” Circulation. 1999;99:779-785.
14. Men’s Health, Februari 2006.
15. Wanda JE Bemelmans, Jan Broer, Edith JM Feskens, Andries J Smit, Frits AJ Muskiet, Johan D Lefrandt, Victor JJ Bom, Johan F May and Betty Meyboom-de Jong Effect of an increased intake of -linolenic acid and group nutritional education on cardiovascular risk factors: the Mediterranean Alpha-linolenic Enriched Groningen Dietary Intervention (MARGARIN) study.American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 75, No. 2, 221-227, February 2002.
16. Harumi Okuyama, Yoichi Fujii, and Atsushi Ikemoto. n-6/n-3 Ratio of Dietary Fatty Acids Rather Than Hypercholesterolemia As the Major Risk Factor for Atherosclerosis and Coronary Heart Disease. Health Sci., 46(3), 157-177, 2000.
17. Ludwig, D.S., et al. Dietary fiber, weight gain, and cardiovascular disease risk factors in young adults. Journal of the American Medical Association 1999; 282(Oct. 27):1539-1546.
18. Ludwig, D.S., et al. 1999. High glycemic index foods, overeating, and
    obesity. Pediatrics 103(March):E26
19. Boden, G., Sargrad, K., Homko, C., et. al., Effect of a Low-Carbohydrate
    Diet on Appetite, Blood Glucose Levels, and Insulin Resistance in Obese
    Patients with Type 2 Diabetes, Annals of Internal Medicine, 142(6), 2005,
    pages 403-411.
20. William S. Yancy, Jr., MD, MHS; Maren K. Olsen, PhD; John R. Guyton, MD;
    Ronna P. Bakst, RD; and Eric C. Westman, MD, MHS A Low-Carbohydrate,
    Ketogenic Diet versus a Low-Fat Diet To Treat Obesity and Hyperlipidemia. A
    Randomized, Controlled Trial. Annals of Internal Medicine,18 May 2004. Volume 140 Issue 10: 769-777.
21. Ravnskov U. The questionable role of saturated and polyunsaturated fatty acids in cardiovascular disease. Journal of Clinical Epidemiology 1998;51:443-460.
22. Dunder T, Kuikka L, Turtinen J, Rasanen L, Uhari M. Diet, serum fatty acids, and atopic diseases in childhood, Allergy 2001;56:425-428.